慢性肾炎综合征

 《中藏经》说：“人中百病难疗者，莫过于水也。水者，肾之制也”。临床经常遇到的慢性肾炎综合征治疗难点：①持续蛋白尿和镜下血尿；②孤立性血尿；③间歇性蛋白尿和镜下血尿；④氮质血症；⑤难控制的高血压。改善肾小球滤过率，延缓慢性肾小球肾炎慢性进展，阻止慢性肾炎综合征的肾小管-间质病变一直是临床期望的治疗效果。尽管临床和试验已经做过许多治疗研究，但实际效果仍然没有达到预期疗效，迄今为止依然在探索中。 

 临床实践表明：已确立的临床辨证分型和治疗措施尚不能满足临床治疗需要，水肿虽然是慢性肾炎综合征临床常见体征，但水肿仅仅为临床提供慢性肾损害诊断线索，即使是确诊的慢性肾炎综合征，其体征仅表现轻度水肿，甚至没有水肿体征。由此可见，水肿症状不具有慢性肾炎综合征证候诊断特异性。进一步而言，由于慢性肾炎的临床过程个体差异较大，一方面，临床分型之间的临界指征不明确，另一方面，慢性肾炎综合征病理类型不同，其临床结局差异甚是不同，但所出现的临床症状却有许多相似之处，如果仅从临床症状的差异来确立证候，即使长疗程干预也不会取得肯定的近期效果，仍然难以达到慢性肾炎综合征远期疗效的目的。这些难点依然存在的原因也许是《素问·示从容论》所说的“不引比类，是知不明也”。王冰注：“明引形证，比量类例，合从容之旨，则轻微之者亦不失矣”！ 

 《素问·示从容论第七十六》说“头痛（水亏火炎）筋挛（肾水不能养筋）骨重（肾主骨），怯然少气，哕（retch）噫（eructation）腹满（阴气上逆，水邪侮土），时惊（肾虚志失则惊）不嗜卧（阴虚目不瞑），此何脏之发也？脉浮（浮则阴虚）而弦（弦则气泄），切之石、坚（阴中无阳则肾气不达），不知其解，复问所以三藏者，以知其比类也……年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏，八风苑熟（depression），五脏消烁（the function of five solid viscera is damaged），传邪相受，夫浮而弦者，是肾气不足也（kidney deficiency），沉而石者，是肾气内着也（internal stagnated kidney Qi），怯然少气者，是水道不行，形气消索也（blockage of water way and dispersed physique Qi），咳嗽烦闷者，是肾气之逆也（reversal kidney）。一人之气，病在一脏也（病在肾之一脏），若言三脏俱行，不在法也（病本于肾，而言三脏俱病之行，故非法也）。”比类观之，慢性肾炎综合征征象可见“头痛筋挛骨重，怯然少气，哕噫腹满，时惊不嗜卧”，虽然经文没有提及水肿，但从“肾主水”和“水道不行”可以得知水肿的存在！其外因为“八风苑熟（郁热）”，内因为“五脏消烁”，基础因素是肾气不足或肾阴不足！由此可见，肾气不足或肾阴不足的临床征象可以出现类似肺、脾、肝本脏的病证，证候疑似的原因在“传邪相受”，疑似证候识别的路径是“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”，此外，《素问·标本病传论第六十五》给出治疗慢性肾炎综合征的缓急原则“小大不利（difficult defecation or urination）治其标（at the treetop），小大利治其本（at the root）”。 

第一节　肾气不足是慢性肾炎综合征的基础因素

一、脾肾失和导致慢性肾炎综合征津液气化转输异常

 【经文】 

 1.诸湿肿满，皆属于脾。（《素问·至真要大论第七十四》） 

 【注释】 

 ①肿：四肢浮肿（damp swelling）。 

 ②满：胀满（distension and fullness）。 

 【解读】 

 （一）“肿”“满”辨析 

 四肢浮肿，面目庬然是慢性肾炎综合征常见的临床表现，尤其是肾病综合征更是常见。如果认为“肿满”为四肢浮肿和胀满，则如《素问·气交变大论》说“流衍之纪，是为封藏……其藏肾心，其病则胀。”那么，脏腑定位当不离于肾，而经文却说“皆属于脾”。由此令人产生疑问：“肿”是局部肿胀或隆起的征象，还是机体大部分或全身浮肿呢？其次，“满”是指腹胀，还是局部既肿又胀呢？从《素问·六元正纪大论》说：“土郁之发，民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛，胁胀，呕吐，霍乱，饮发，注下，胕肿，身重”找到了答案。湿土为病，“肿”指“胕肿”，“满”指腹胀，此乃脾不运化水湿的水肿病。尽管“诸湿”亦可解读为湿邪所致的诸多病证，其临床征象固然可见到浮肿胀满临床征象，但肿满并不是湿邪致病的主要特征，因为《素问·阴阳应象大论》说“湿胜则濡泻”。肿满固然不离湿邪，但湿邪致病并非一定出现肿满，因此推测经文此处将“诸湿”与“肿满”并行则揭示由内生湿邪，湿困脾阳（damps encumbering spleen Yang）所引起的四肢浮肿、脘腹胀满等类证，不是脾脏独立的疾病！由此可知，水肿病的形成涉及心脾肾。在治疗水肿重症时，攻逐之法固然重要而且可以短期改善严重的浮肿胀满。而“诸湿”揭示水肿胀满的病位在脾与肾，“皆属于脾”只是强调脾不散精，水湿内蕴而已。从经文“皆属于脾”可以推证治疗“诸湿肿满”并非攻逐之法。由此可以得知，“诸湿肿满”之类病证表现为水肿、胀满时缓时急的慢性病程，脾失健运与水湿阻滞相互作用，证候表现为虚实错杂的特点。慢性肾炎综合征临床过程也可有四肢浮肿、脘腹胀满、或腹水、舌淡、舌苔白腻或根部浊腻的征象，同时，有面目鲜泽、呼吸短气、小便黄涩等指征。显然，慢性肾炎综合征也属于“诸湿肿满”的类证！

（二）水肿疑似病证的识别 

 肿满类证既有肾气不足，津液气化不利而出入异常，也有脾气虚弱而不运化水湿虚实夹杂病证，或湿困脾阳，脾不散精的实证。经文里的“肿”是识别浮肿的眼目，单纯脾气虚（deficiency of spleen Qi）表现为面目虚浮，四肢可凹性水肿，既可以见于慢性肾炎综合征，也见于特发性水肿和营养不良性水肿，通过实验室检测与慢性肾炎综合征的临床鉴别是可以做到的。因为经文强调“诸湿”而非脾气虚损，所以由脾气虚损所引起的营养不良性水肿和特发性水肿不属于“诸湿肿满”的病证。因此，以四肢浮肿、腹胀满为主症的水肿病类证鉴别如下： 

 1.《素问·经脉别论第二十一》“饮入于胃（water is taken into stomach），游溢精气，上输于脾（stomach isolates essence Qi and transports it up to spleen），脾气散精，上归于肺（spleen Qi can spread essence up to lung），通调水道，下输膀胱（lung regulates water path and transport it down to bladder），水精四布（水指通调水道之水，精指脾气散精之精），五经并行（water and essence are distributed all over the body，paralleling five meridians.）。”王冰注：“水土合化，上滋肺金，金气通肾，故调水道，转注下焦，膀胱禀化，乃为溲矣”。经文表明，胃不游溢精气，脾不散精则水湿内生，肺不通调水道则气滞津停，膀胱气化不利则三焦气化失调，津液不能转而出入，肾不主水则关门不利，故《经》曰“关门不利则聚水从其类也。”其临床征象或为一身尽肿，或为水鼓，或为气分。胃不游溢精气，脾不散精发生的原因是肾气不足或肾气内著，其病变部位涉及脾胃肾。一身尽肿的实质是“肾气不足，肾气内著”！ 

 2.《诸病源候论·气分候》说：“夫气分者，由水饮搏于气，结聚所成。气之流行，常无壅滞。若有停积，水饮搏于气，则气分结而住，故云气分。”楼氏《医学纲目》说：“气分谓气不通利而胀，血分谓血不通利而胀，非胀病之外又别有气分血分之病也。盖气血不通利，则水亦不通利而尿少，尿少则腹中水渐积而为胀。”《景岳全书·肿胀第二十二卷》说：“病在气分者，因气之滞也，如气血之逆，食饮之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆也，但治节有不行者，悉有气分皆能作胀。凡水之为病，其色明润，其皮光薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界。盖阴本于下而浸渍有渐者，皆水病之证也……水鼓者必当以血气为主，而养阴利湿，是诚善矣。”因此，从病机和临床征象而言，气分（edema due to Qi disorder）、水肿（edema）和水鼓（fluid tympanites）均以气机升降失调，津液出入紊乱为其共同的病机特征。水肿属于“诸湿肿满”的类证（categorized syndrome）是符合临床实践的。 

 3.《素问·厥论第四十五》说：“下气上争不能复，精气溢下，邪气因从之而上也。气因于中，阳气衰不能渗营其经络……胃不和则精气竭”。《太素》注：“邪气因从之而上也。寒邪之气，因虚上乘，以居于中”。高世栻注：“气因于中，阴寒之邪气因于中，而阳气日衰”。由此可知，“邪气”谓之“寒邪”。因肾气不足，则足冷，水饮上乘，以居于脾胃，则头重、眩晕，面色苍白带有灰垢之象，致使“脾不为胃行其津液者也”出现皮下有水气，因水饮蓄积，胃气不和，精气日竭，出现神疲乏力。因此《灵枢·五癃津液别第三十六》说：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股，阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸，阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀。水溢则为水胀”。慢性肾炎综合征临床出现以双侧下肢可凹性水肿为主，持续蛋白尿和镜下血尿时多表现肾气不足，津液气化不利而出入异常，湿阻气滞，论述肾损害的病因时，《素问·示从容论》说：“八风苑熟（郁热），五脏消烁，传邪相受。”外邪入侵，气机郁滞，营血瘀滞，则内生热邪，以致五脏消烁，正如《素问·生气通天论》说“形弱而气烁”，以致“传邪相受”。慢性肾炎综合征中的链球菌感染后慢性肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA肾病）均以上呼吸道感染为诱因，从而发生慢性肾小球免疫性损害。《病源》说“劳伤而生客热，血渗于胞故也。血得温而妄行，故因热而流散，渗于胞而尿血也。”因此，慢性肾炎综合征镜下血尿和持续蛋白尿多以湿热血瘀（syndrome of both damp-heat congestion and blood stagnation）多见。 

 4.湿热血瘀是慢性肾炎综合征进展缓急的主要因素，由肾气不足、湿热血瘀所形成的虚实错杂是慢性肾炎综合征进展的基本病机，多属于以脾肾不足为本，以湿热血瘀为标的虚实错杂证。慢性肾炎综合征肾脏病理表现为膜增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA肾病）、毛细血管内增生性肾小球肾炎，其自然病程虽然也有肾病综合征的征象，激素干预使其证候更多表现湿热血瘀征象。尽管如此，但与慢性肾病综合征的证候性质有所不同，慢性肾病综合征以脾肾气虚为主，证候性质以虚证为主，湿阻血瘀是慢性肾病综合征进展缓急的主要因素，脾肾气虚是慢性肾病综合征进展的基本病机。 

 有一个不争的事实，慢性肾炎综合征和慢性肾病综合征在古医籍记载中是不加区别的，二者均属于水肿或肿满病证。尤其是慢性肾炎综合征和慢性肾病综合征出现腹水和水肿时，古医籍中常常见到鼓胀水肿并提，但此种鼓胀是伴随症状，与臌胀病截然不同。显然，脾肾失和是津液气化转输不利所引起诸湿肿满类证发生发展的基础因素。由于气分、水肿与水鼓病机决然不同，气分、水肿病证的病机在肾气不足，气机升降失调，津液气化转输不利；水鼓病证的病机在肾阴不足，卫气不行，下焦决渎不利，水溢则为水肿和中满腹胀。因此，相近的肿满病证，其祛除水湿（dispelling damp）的方法亦不尽相同！通阳化湿以治疗寒湿偏盛，痰饮和肿胀。《素问·至真要大论第七十四》说：“湿淫所胜，平以苦、热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”王冰注：“湿气所淫，皆为肿满，但除其湿，肿满自衰。因湿生病，不肿不满者，亦尔治之……泄，为渗泄以利水道，下小便为法。然酸虽热，亦用利小便、去伏水也。治湿之病，不下小便，非其法也”。 

 【经验方】行 湿补气养血汤（《万病回春》）化裁 

 生白术20g 炒白芍20g 莪术9g 陈皮12g 木香9g 大腹皮15g 紫苏叶15g 茯苓20g 泽泻15g 海金沙12g 太子参20g 炙甘草6g 当归12g川芎9g 

 应用目标：面色苍白带有灰垢之象，皮下有水气，肌肤松弛，腹胁胀满，足冷，头重眩晕。 

 （一）方解 

 以大剂量白术苦温燥湿，佐以大剂量白芍是取仿防己黄芪汤“胃不和者加芍药三分”，此芍药以泻胃中积邪。《本经》称芍药：“除血痹，利小便”。仲景真武汤意在通阳基础上使用芍药，防己黄芪汤亦是如此。故《别录》说：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱，大小肠。”以陈皮、大腹皮、木香、莪术、紫苏叶辛以通阳，以太子参扶助正气，此所谓“督阵之师，由不可少”；以茯苓、泽泻、海金沙淡渗泄湿；由于湿闭清阳以致头重，眩晕，复以当归、川芎活血调营，通血络而宣痹着，佐炙甘草以缓膜络挛急。 

 （二）临床应用 

 头重、眩晕经文称为“上冒”，经文称“足冷”乃为“下厥”。其临床征象恰如《素问·五脏生成篇第十》说：“腹满[插图]胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明”。所不同的是慢性肾炎综合征的病变脏腑在脾肾，而“过在足太阴、阳明”的病变脏腑重在脾胃，呈现土壅木滞。其病证传变规律正如《素问·五运行大论篇第六十七》说“气不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”由此可知，中气盛衰成为慢性肾炎综合征病证传变的主要病机。 

 面目四肢水肿的缓急固然是慢性肾炎综合征最多见的临床征象，但诊疗过程中尤其重视其证候的标本缓急，能否及时识别标本、病证轻重直接关系到病证传变的逆顺，以健运中气最为临证吃紧之处。行气化湿是治疗慢性肾炎综合征水肿主证的有效方法，待肿势缓解后，行湿补气养血则是改善慢性肾炎综合征尿蛋白不可或缺的有效方法。临床常见慢性肾炎综合征并不是以主诉水肿就诊，而是以长期尿蛋白，或尿蛋白与镜下血尿且肾功能正常就诊。体格检查仅见面目虚浮，肌肤松弛，双侧下肢只有轻度可凹性水肿，全身水肿并不明显，复杂的中西药物治疗史是其共同特点。最常见的症状表现是疲乏无力、头重、眩晕、足冷、长期尿蛋白或尿蛋白和镜下血尿不愈，与脾肾失和、水饮上逆密切相关。行湿补气养血汤用于气血两虚，偏虚寒证效果较好，用于孤立性蛋白尿、蛋白尿和镜下血尿的慢性肾炎综合征，也可以用于气血两虚的慢性肾病综合征。 

二、卫气失常存在于慢性肾炎综合征发生发展的慢性病程

 【经文】 

 2.夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。（《素问·逆调论第三十四》） 

 【注释】 

 ①水者：水饮和水液（internal retention of water and damp）。 

 ②津液（liquid and fluid）。 

 ③水脏：肾主水（kidney，which is a viscus of water）。 

 ④卧与喘：《金匮·痰饮病》：“咳逆倚息不得卧（difficult to sleep well with dyspnea）。” 

 【解读】 

 （一）卫气失常导致津液气化转输异常 

 《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。唐容川撰《医经精义》说：“溺出膀胱，实则三焦主之，而膀胱所主者，则在于津液。肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上为津液，气著于物，仍化为水，气出皮肤为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，实由肾阳蒸于下，膀胱之水化而上行，故曰肾合膀胱，而膀胱为肾生津之腑也。”又说：“人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化气上行，则为津液，其所剩余质，乃下出而为溺，经文所谓气化则能出者，谓出津液，而非出溺也”。《灵枢·本脏第四十七》说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。津液转输出入经文称“气化则能出矣”。吴昆说“然津液藏于膀胱，不能自出，必气机传化，则津液出而为溺也”。“夫水者，循津液而流也”是指肾和膀胱的津气互化顺畅则为津液，若肾和膀胱的津气循环阻滞则水液潴留（fluid retention）而为水饮。强调肾气盛是维持三焦膀胱津液气化转输的关键环节。故经文说“肾者水脏，主津液”。由此可见，“肾者水脏，主津液”是对“夫水者，循津液而流”的注释。 

 《灵枢·卫气失常》阐述了卫气失常是津液转输出入障碍的主要因素及其相关病证。由于三焦主津液气化，张景岳将三焦决渎不利，津液气化障碍的病证阐述为“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。肾气不足，卫气与津液循环失常，导致水液潴留，水液水饮上逆而致“卧而喘”。如果没有水饮上逆，则肾气虚而喘的临床征象为卧而喘促缓解，活动后喘促加重。经文所讲的“卧与喘”既不是肺喘，也非胃喘，而是肾气不足，水液潴留，水饮上逆。森立之在解读此条经文时说“逆气者即水饮，逆气自有肺胃肾之别，其轻为邪伤肺之喘，其稍重者为胃之喘，其最重者为肾气逆之喘，而不得卧者，水气尤甚也，不能行亦舍蓄其中。”经文上文明示：“夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也。”病证传变更常见于慢性肾炎急性发作，甚至表现出氮质血症！肺肾津气循环阻滞，则气机升降紊乱（disorder of Qi movement），水不化气（water failing to transform into Qi）加重津液气化转输障碍，逆气（Qi reversal）则是水液潴留的另外一个临床特点。 

 需要指出的是，《素问·解精微论第八十一》解释人之精神情志冲动而产生的哭泣涕泪的道理，并谈到阳并于上、阴并于下、上热下寒所致的火胜目盲、迎风流泪之证，《太素》将其归于“水论”病证。显然，水论病证与此条经文病证不同，此条经文阐述的是由于肾气不足，卫气失常，津液与卫气循环阻滞所产生水液潴留的病证。 

 （二）卫气失常的临床表现 

 《灵枢·邪客》说：“卫气者，出其悍气之慓疾，先行于四末分肉皮肤之间而不休也。”可见此条经文中“支”与“肢”通，指四肢。卫气失常则使人四肢满、胁肋满、胃中满。《素问·痹论》指出卫气的循行为“循于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”，若卫气失常则皮肤、分肉、肓膜、胸腹都可发生病变。 

 卫气失常的临床表现如下： 

 1.色脉表现：①“两眉薄泽，病在皮”（眼睑水肿）。②“唇色青黄赤白黑者，病在肌肉”（慢性肾炎的唇色）。③“目色青黄赤白黑，病在筋”（慢性肾炎氮质血症期）。④“耳焦枯如受尘垢者，病在骨”（慢性肾衰竭）。 

 2.全身表现：①“皮之部，输于四末”（四肢倦怠，畏寒和浮肿，慢性肾炎中晚期四肢末梢感觉异常）。②“肉之柱，在臂胫诸阳分肉之间，与足少阴分间，血气之输，输于诸络，气血留居，则盛而起”（贫血貌、肾小球血液循环障碍和肾小球组织结构损伤）。③“筋无阴无阳，无左无右，候病所在”（氮质血症期的肢体拘挛和抽搐）。④“骨之属者，骨空之所以受液而益脑髓”（慢性肾炎的心脑血管病变）。 

 3.《灵枢·卫气失常第五十九》说“卫气之留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满，喘呼逆息”。仲景将卫气失常的临床征象解读为痰饮病（phlegm-retention），即支满（溢饮）、胁满（悬饮）、胃中满（痰饮）和喘呼逆息（支饮）。 

 《灵枢·血络论第三十九》说：“身中有水，久则为肿。”卫气失调则皮肤失却顾护、肌肉失去温煦、腠理津气循环阻滞，汗孔开合不利等津液气化转输异常导致水液潴留，故经文说“身中有水”，若腠理肌肉津气循环阻滞不畅得不到缓解，水液过多潴留便产生水肿和肿满，故经文说“久则为肿”。因此水饮也是慢性肾炎综合征形成的重要因素。仲景提出“当以温药和之”的治疗原则，所谓温药和之，是恢复卫气的温煦功能，而不是纯粹地使用温性药物。 

 【经验方】五皮饮合越婢加术汤加味 

 炙麻黄12g 生石膏24g 炙甘草6g 生白术12g 生姜皮12g 大枣10枚炙桑白皮15g 茯苓皮15g 地骨皮15g 大腹皮15g 连翘15g 赤小豆20g 

 应用目标：周身浮肿明显，小便不利，或喘或咳，或伴有轻度腹水。可用于慢性肾炎综合征急性发作期。也可以用于慢性肾炎氮质血症。 

 （一）方解 

 麻黄功在宣肺利水以畅达卫气，通调水道以蠲除水液潴留，佐以炙甘草，取《金匮》甘草麻黄汤治疗里水，矢数道明说“本方能调节里水，但常用于喘息发作，顿服之立刻轻快。喘息而伴有全身特别是上半身浮肿，呼吸困难者，用之效佳”。《医宗金鉴·删补名医方论·越婢汤》说：“喻昌曰：越婢汤者，大率取其通调营卫……中土不和，则水谷不化其精微之气以实营卫，营卫虚则或寒、或热之气皆得壅塞其隧道而不通于表里，所以在表之风水用之，而在里之水兼渴而小便自利者，咸必用之，无非欲其不害中土耳！”五皮饮行气利水，加连翘以疏解气结，赤小豆活血利水。此方配伍有两个特点：①肺脾同治，②津气并调。体现下病上治的治疗特点。通过宣畅肺气，通调津气达到利尿的显著效果，并没有因周身明显浮肿，小便不利而使用大量淡渗利湿和攻逐泻水的药物。 

 （二）临床应用 

 肾脏病临床经常遇到素有慢性肾炎综合征长期不愈者，其急性发作期，Scr、BUN轻中度异常增高，临床征象以近期周身水肿明显加重，伴小便不利，心悸，或咳或喘。此时处理慢性肾炎急性发作诱发因素十分重要，明确肾损伤的缓急，及时纠正可逆因素则慢性肾炎氮质血症可以得到有效治疗。其中，宣降肺气（越婢汤或大青龙汤）、温肾利水（肾气丸或真武汤）是处理卫气失常所引起的津液转输出入障碍相关病证的有效方法。仲景越婢汤证“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”。越婢加术汤证“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。”因“自汗出”，似无再汗之理，临床用本方治疗时，并没有发现服药后出汗，而是尿量明显增加，水肿很快消退。 

 其次，在慢性肾炎氮质血症期，纠正损害胃肠的危险因素尤为控制慢性肾炎急性发作期的关键环节。《素问·玉机真脏论》在疾病传变中特别强调胃气的盈亏，并指出“胃者，五脏之本”。《灵枢·病传第四十二》说“病先发于胃，五日而之肾，三日而之膂、膀胱，五日而上之心。 

 第三，当慢性肾炎综合征急性发作期缓解后，即使尿蛋白、镜下血尿得到一定程度的缓解，但尿蛋白、镜下血尿仍然会反复，因此，避免尿路感染、控制动脉血压和健运脾胃则是后期治疗的主要措施。故《灵枢·病传第四十二》说“病先发于肾，三日而之膂、膀胱，三日而上之心，三日而之小肠”。在病机转归中，后期调理还需兼顾肾精肾气盛衰，《素问·六节脏象论》说：“肾者，主蛰封，脏之本，精之处也”。

第二节　肾气枢机不利，肺失治节是水肿症状成为慢性肾炎综合征或然症的重要因素

 【经文】 

 3.肝 满肾满肺满皆实，即为肿。（《素问·大奇论第四十八》） 

 【注释】 

 ①肝满肾满肺满皆实：满：邪气壅滞（evil Qi stagnation）。肝经、肾经、肺经气结不行，经脉瘀阻（The fullness of liver meridian，kidney meridian and lung meridian all have excess pulse）。 

 ②肿：浮肿（edema）。 

 【解读】 

 （一）“肝满肾满肺满皆实”解析 

 《素问·五脏别论》指出五脏正常功能状态是“满而不实”。显然，“肝满肾满肺满皆实”明确表明肝、肾、肺的功能异常状态！邪在肝、或在肾、或在肺，依各脏属性不同，皆可表现其阴阳偏盛偏衰，出现各具其特征的临床征象。经文明确指出其错综征象的相同性质偏实性。经文里的“实”揭示气之壅滞（Qi stagnation）是其基本特征。张景岳注“满，邪气壅滞而为胀满，此言肝肾肺经皆能为满，若其脉实，当为浮肿”。同篇经文下文又有“肝雍”“肾雍”和“肺雍”。《甲乙经》“雍”作“痈”。马莳注：“肺肝肾三经不宜生痈，若一经生痈，则气血煎蚀，周身为患，各经证候，不止如本节所云而已。此雍断宜作壅，盖言气之壅滞也。惟三经之气壅滞，故其为病如是”。肝主疏泄，肺主治节、肾藏精而司二便，皆莫不与其气机升降、津液转输出入密切相关。三经之气壅滞，津液转输出入障碍，因之而生诸肿满之患！由此可见，三经之“满”和“雍”互文见义，皆指肝肾肺经邪气满，气机升降失常，以致气结津凝，其征象为浮肿，脉浮弦而有力。 

 1.肝满（The fullness of liver meridian，which the evil Qi cause the Qi stagnation of live meridian，have excess pulse）。其临床征象如经文所说：“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便。”高世栻注“人卧则血归于肝，肝壅故卧则惊，肝主疏泄，肝病则闭癃，故不得小便。”张景岳注“肝主惊骇，卧则气愈雍，故多惊也。”其病因为《灵枢·根结第五》“阖折则气绝（《太素》“绝”作“弛”。桂山曰“绝，谓之阻绝”）喜悲。”揭示出气机壅滞，升降失调的特点。 

 2.肾满（The fullness of kidney meridian，which the evil Qi cause the Qi stagnation of kidney meridian，have excess pulse）。其临床征象如经文所说：“肾雍，脚下至小腹满，胫有大小，髀[插图]大跛易、偏枯”。《新校正》“脚当作胠，不得言脚下至少腹。”张景岳注：“足胫或肿或消，是谓大小，自髀至[插图]，或为大，或为跛，或掉易无力，或偏枯不用，是皆肾经壅滞，不能运行所致。”姚止庵注：“肾为生气之源，故壅则气凝而血滞，所以病则如是也。”顾观光说“《甲乙经》无'大’字，王注亦无释，疑衍。”孙诒让说：“'易’当读为'施’。盖痿跛之病，皆由筋骨解弛，故云痿易、跛易。'易’即'弛’也。”其病因为《灵枢·根结第五》“枢折则脉有所结而不通”。揭示出肾脉有所结，下焦不通实证特点。 

 3.肺满（The fullness of lung meridian，which the evil Qi cause the Qi stagnation of lung meridian，have excess pulse）。其临床征象如经文所说：“肺之雍，喘而两胠满。”高世栻撰《直解》注：“肺主呼吸，其脉横出腋下，肺之壅，则呼吸不利，其脉不能出腋，故喘而两胠满。”肺主一身之气，肺气壅滞，治节不行，上焦不得如雾，揭示肺失宣降，营卫失调，气滞津凝的特点。 

 由此可知，肾为生气之源，最宜畅通。肾气不足，则邪结于肾，肾壅而气滞血瘀，三焦气化不利，津液转输出入障碍，以致津气凝结，营血瘀滞，湿热血瘀由此而生。由于三焦津液气化转输与肝主疏泄密切相关，肝失疏泄之缓急表现为小便不利或小便数，浮肿呈现轻重缓急不同。气滞、津阻、血瘀便是肝满、肾满和肺满的基本病机特点。 

 （二）解析“肿”的临床证候 

 首先，《素问·阴阳应象大论篇第五》“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿……寒胜则浮（《太素》“浮”作“胕”）。”王冰说得好：“寒则卫气不利，故伤形。热则荣气内消，故伤气，虽阴成形，阳化气，一过其节，则形气被伤。气伤则热结于肉分故痛，形伤则寒薄于皮肤故肿……寒胜则阴气结于玄腑，玄腑闭密，阳气内攻，故为浮”。其次，《素问·水热穴论篇第六十一》说：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄腑，行于皮里，传为浮肿。”由此可见，无论“风”或“寒”均为广义的外邪，浮肿产生的原因显然是津气外结！ 

 脾失运化，中焦不治而水湿潴留，其标在肺，其本在肾，因之而生浮肿和胀满。其浮肿胀满的轻重在脾，经文称“诸湿肿满，皆属于脾”，又称“三阴结为水”，马莳注：“肺为邪结则不能生肾水而肾水虚弱，脾为邪结则不能胜水气，而水气泛溢，周身浮肿，故水证由是而作焉”。邪气致肝失疏泄，肾壅而气滞血瘀，肺失治节，其标在肺，其本在肾，其水肿和胀满的缓急在肝，因之亦生浮肿和胀满，经文称“肝满肾满肺满皆实，即为肿。”需要指出的是，肝失疏泄的缓急则或为石水，或为风水，故同篇经文下文指出“肝肾并沉，为石水，并浮为风水”。此条经文津液转输出入障碍所导致的浮肿和胀满，外邪是诱发因素，肾气壅滞是发病基础，肺失治节是发病条件，肝失疏泄是其临床复杂性经常起作用的病理因素。 

 从病机转归而言，肾失气化，三焦、膀胱津液转输出入障碍存在于慢性肾炎综合征自然病程，由于三焦、膀胱津液气化、营卫循行皆与气机升降相关。故气机升降失调与津液气化转输不利、卫气失和、营血瘀滞密切相关。《素问·六微旨大论篇第六十八》说：“无不出入，无不升降，化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”由此可知，肺肾失调，津气循环障碍所产生的水饮水湿，肝失疏泄所产生的卫气失和，气滞津阻，营血瘀滞是导致无症状慢性肾炎综合征持续性尿化学和尿细胞学异常的重要原因之一。无论肝满、肾满和肺满，三焦气化不利所导致气结、津停、血瘀而形成的湿热血瘀证且证候性质多属于实证。“肺满肝满肾满皆为实”更适宜于解释慢性肾炎综合征湿热血瘀证的病机转归，气滞、津阻、血瘀构成慢性肾炎湿热血瘀证的基本特征。 

 从慢性肾炎综合征病证传变而言，由于肝主疏泄，从“亢则害，承乃制”病机理论出发，气滞程度的深浅表现为小便利与不利！有理由认为，“肿”是其或然临床表象，出现了“实”和“肿”分离的现象。肾脏病临床常见无症状慢性肾炎持续孤立性蛋白尿，或孤立性血尿，或蛋白尿和镜下血尿者，即使浮肿或胀满症状消失，蛋白尿、镜下血尿并没有明显改善，甚至治疗前后没有变化。进一步而言，慢性肾炎综合征浮肿消退并不等同于湿热血瘀证痊愈！这也解释了当浮肿消失，而尿蛋白和镜下血尿持续存在的临床现象。浮肿或胀满仅仅作为或然症状存在慢性肾炎临床过程，浮肿或胀满的轻重与慢性肾损害的程度并不平行。特别是浮肿消失，仅有持续性尿蛋白或镜下血尿时，疏调肝气而通调津液是治疗气机升降失调较为有效的方法，通调津气、凉血清营则是治疗慢性肾炎综合征湿热血瘀证的关键措施。 

 【经验方】清肾渗湿汤 

 萹 蓄15g 瞿麦15g 茯苓20g 杏仁12g 白豆蔻9g 生薏苡仁20g苍术12g 石菖蒲6g 陈皮6g 黄芩12g 连翘15g 浙贝母12g 薄荷9g生地黄15g 赤芍15g 牡丹皮12g 桃仁9g 怀牛膝15g 

 应用目标：无症状慢性肾炎综合征，仅有孤立性蛋白尿或镜下血尿、或蛋白尿和镜下血尿。 

 （一）方解 

 由《千金方》荡胞汤化裁而成，具有清肾活血，通调津气功效。萹蓄苦降下行，清利膀胱，肝经湿热能治湿热壅闭之患，瞿麦开癃结，以通卫气，二味相伍取法于《外科正宗》的清肝导滞汤；薄荷、连翘、黄芩、浙贝母清热散结以舒调肝气而通调水道。以三仁、陈皮、茯苓、石菖蒲畅调三焦，且陈皮、茯苓、苍术芳香健脾，通阳化湿。《素问·气厥论》说“胞移热于膀胱，则癃溺血”。水血相搏而致营血瘀滞，在通调津气的基础上，加生地、丹皮、赤芍、牛膝、桃仁活血、通经、逐瘀，取法于《万病回春》舒经活血汤治疗血瘀之患。诸味相伍可达到通调津气、凉血清营目的。 

 （二）临床应用 

 用药指征：波动性孤立性尿蛋白或镜下血尿，间歇性蛋白尿和镜下血尿，血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）未见异常是其显著特点。慢性肾炎病史1年以上，动脉血压正常，或有高血压但口服降压药治疗，血压控制达标。有时自觉肢体有肿胀或酸困感，双下肢轻度可凹性浮肿，胁腹胀满，但这些自觉症状并不持续存在，口服药种类复杂且疗效不确定。患者因自觉无明显不适，病情稳定，不愿意做肾活检病理。双肾超声检查：没有发现梗阻、占位，排除先天性肾脏形态结构异常类疾病。尿常规异常多表现为尿蛋白（+～+++），或镜检红细胞10～30个/HP。 

 临床问诊时经常会听到有活动后易疲乏无力的现象，部分患者主诉有腰困不适或酸痛感，查阅初始发病的病情时，一般都有程度不同的双眼睑或四肢浮肿、小便如故的病史，临床初步印象似乎是肾气虚证。但临床征象有三个矛盾现象，一是虽然大便溏结不调，但发病以来睡眠和食欲尚好；二是虽然有四肢可凹性浮肿，多数可见晨尿色黄浊有泡沫，但排尿顺畅；显然，上述二便异常不属于《灵枢·口问》说“中气不足，溲便为之变”，二便异常固然与“肾司二便”关联，若是肾气虚势必有膀胱津液气化不利出现小便排尿不畅等症状，相反，临床征象却是小便如故，排尿顺畅，由此可知，二便异常的主要原因并不是肾气虚；三是主诉有腰困或腰酸痛轻重往往是随着尿蛋白或镜下血尿好转和加重呈相同方向改变。由于腰困或腰酸痛并不是慢性肾炎特异性指征，因此患者主诉“腰困或腰酸痛”的病因属于心因性因素而非慢性肾炎的临床征象。这些矛盾现象并不支持“肾气虚”的证候诊断。上述矛盾现象从《灵枢·本输第二》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”可以得到启示：①由《灵枢·本脏》“肾合三焦膀胱”可知，“少阳属肾”之“少阳”当为“三焦”。因小便如故，从《灵枢·本输》“三焦者，实则癃闭，虚则遗溺”和《素问·宣明五气篇第二十三》“膀胱不利为癃，不约为遗溺”可知，癃闭与遗溺的主要病机并不在三焦膀胱。②《灵枢·五邪第二十》说：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。补三里以温胃中，取血脉以散恶血”。马莳注：“胃中必寒，水旺而土衰也。恶血在内，以肝气不疏也。”因肝气不疏而致津液不行，肝失疏泄的程度轻重表现为小便利或不利，出现“实”与“肿”分离的现象。故《灵枢·胀论第三十五》说“肝胀者，胁下满而痛引少腹，三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。”活动后易疲劳征象反映的正是《素问·六节藏象论》所说“肝者，罢极之本”病变！ 

 慢性肾炎综合征治疗过程中常常会遇到这样的情况，虽经过30～60天补肾固精或清热利湿凉血等中药治疗，但仍然有孤立性尿蛋白和镜下血尿持续性波动异常，又没有明显自觉不适的临床征象可以识别证候的虚实寒热，病机转归较难把握，如此长疗程的治疗，势必会出现治疗的依从性下降。在这种情况下，以萆薢、瞿麦清肝导滞，结合通调三焦，行气化湿，则清泄膀胱湿热最为有效。通过清下畅上可使肾气化功能渐渐得以恢复。连续应用于慢性肾炎综合征长期持续孤立性蛋白尿、孤立性血尿、蛋白尿和镜下血尿者，均取得较好的近期疗效。与以往治疗相比，不仅缩短了疗程而且远期疗效稳定。

第三节　肾气不足，胃气不和是慢性肾炎综合征发生发展的基本特征

一、胃气不和在慢性肾炎综合征发生发展病程中是经常起作用的因素

 【经文】 

 4.少阴何以主肾，肾何以主水？……肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也（《太素》“肺者太阴也”作“肾者少阴也”），少阴者冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也……肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，则为胕肿，胕肿者，聚水而生病也。（《素问·水热穴论篇第六十一》） 

 【注释】 

 ①少阴：心肾与水肿和胀满密切相关，少阴指心肾。 

 ②至阴：肾脏调节水的代谢（kidney essence that is responsible for fluid and humor）。 

 ③冬脉：肾脉（kidney meridian）。 

 ④肾者胃之关：关：王冰注“关者（pivot of kidney），所以司出入也。肾气化则二阴通（urination and defecation or external genitalia and anus），二阴闭则胃填满。” 

 ⑤关门不利：肾少阴枢机不利（the pivoting function of kidney do not work），王冰注：“关闭则水积，水积则气停，气停则水生，水生则气溢。” 

 ⑥上下：周身上下（all over the body）。 

 ⑦聚水而从其类：津液与气同类，津液停则气不行，即津停气结。（the fluid is accumulated and the evil Qi run wild）。 

 ⑧聚水而生病：由于津液循行不畅而形成的疾病（edema caused by continuous accumulation of the peritoneal fluid）。 

 【解读】 

 （一）肾气不足是水肿病的始动因素 

 “少阴何以主肾？”少阴之义，指手少阴心经，足少阴肾经。以水肿产生的根源而言，少阴指足少阴肾经；以水肿和胀满而言，少阴关乎心肾，而不惟肾也，临床所见心肾疾病晚期均可见到水肿和腹水。余云岫撰《古代疾病名候疏义·广雅病疏·痮》说：“今之水肿也，亦曰浮肿。浮肿大都由心脏病或肾脏病而起，而心肾病极期，腹中往往有水，青年之罹心脏病者，尤往往先见腹水，腹有水则满，即胀也。故单腹胀不兼有水肿，反之水肿则往往兼有胀候，故曰'胀而四肢面目俱肿大’ 也。是肿与胀不同也。其实水肿亦得谓之胀，《灵枢·五癃津液别》之'水溢则为水胀’，《千金》之'水胀，胀而四肢面目俱肿大’，《灵枢·水胀》之'肤胀者……身尽肿’，是肿亦得称胀也。《素问·气交变大论》云：'流衍之纪，是谓封藏……其脏肾心，其病胀。’心肾之病，多为水肿，而曰'其病胀’，亦水肿得名胀之证也。今人多肿胀连言，不复分别。”其次，无论心脏病还是肾脏病，产生水肿和腹水的根本原因在肾不主水，故经文说“肾者，牝脏也，地气上者属于肾而生水液也，故曰至阴”。又说“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”。经文只谈到水肿根源于肾气不足，其主水功能失调。肺失宣降，津结气滞而致喘息上气、不得眠卧、小便不通仅仅是水肿伴随症状。病位在肾而传于肺！因此，水肿的结论是“其本在肾，其末在肺”。《诸病源候论第二十一卷·水肿病》记载二十四种水病，“聚水而生病”的病因即为“夫水之病，皆生于脏腑……寻其病根，皆由营卫不调，经脉否涩，脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤。”其临床表现为：“令遍体肿满，喘息上气，目裹浮肿，颈脉急动，不得眠卧，股间冷，小便不通，是其候也”。《病源》“小便不通”当为“小便黄涩”，而不是临床所说的无尿，理由如下： 

 1.《病源》水肿候说“三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤，而令肿也。其状，目裹上微肿，如新卧起之状，颈脉动，时咳，股间冷……不得卧，卧则惊，惊则咳甚，小便黄涩。” 

 2.《病源》十水候说“皆由营卫痞涩，三焦不调，腑脏虚弱所生。虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也。” 

 值得注意的是，《病源·水肿候》论述病机反复提到①“营卫不调，经脉否涩”；②“营卫否涩，三焦不调”。痞为卫气不顺，涩为营血不畅。《难经·三十二》说“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络。”由此可知，心血瘀阻也是继发水肿发生的原因之一。其次，肾气不足，肾脉瘀阻，下焦决渎不利如《灵枢·根结第五》说“少阴为枢，枢折则脉有所结而不通。”《 灵枢·本输第二》说“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也，少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。有理由认为：肾气不足，心血瘀阻，则经脉否涩，因之而有血瘀之患；肾气不足，则三焦气化不利，津液转输出入障碍，水肿由此而生。故《素问·宣明五气篇》说：“下焦溢为水”。由于营卫否涩，三焦不调，水液泛溢，咳嗽上气亦相伴而生。故《病源·水肿咳嗽上气候》说：“肾主水，肺主气。肾虚不能制水，故水妄行，浸溢皮肤而身体肿满，流散不已，上乘于肺，肺得水而浮，浮则上气而咳嗽。”显然咳嗽上气是水肿的继发症状。 

 （二）胃气不和是“聚水而生病”的重要因素

经文阐释水肿发生发展的结论认为“关闭不利，故聚水而从其类也”，追溯其源是因“聚水而生病”！换言之，水肿病有若干类证，《灵枢·五癃津液别第三十六》说“三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”此水胀隶属水肿病范畴，其病机涉及“水谷并行肠胃之中”，“胃之关”中的胃当是“胃、大肠和小肠。”其次，《太素》“关门不利”作“关闭不利。”王冰注“关闭则水积”。王冰注释《素问·宣明五气篇》“胃为气逆”说“以为水谷之海，肾与为关，关闭不利，故气逆而上行也。”王冰两注皆云“关闭不利”。寻注会经，“关门不利”当是“关闭不利”。《灵枢·刺节真邪论》说：“气积于胃，以通营卫，各行其道”。马莳注：“中焦之气，降于下焦，而生此营气，由下焦之气，升于中焦，以升上焦，而生此卫气。《灵枢·营卫生会》所谓营气出于中焦，卫气出于下焦。又曰，清者为营，浊者为卫是也。皆由胃中所积之气，通此营卫之气，以各行其道”。由此可知，肾气不足，则胃气不和，以致营卫否涩，清浊相干，乱气乃生，也是形成水肿病的原因之一。故王肯堂撰《证治准绳》说：“肾者，胃之关，不惟肾气不化而后闭，其胃之病者而关亦自闭矣。其水不待肾水而生，所饮之水亦自聚矣。盖胃主中焦，为水谷之海，胃气和则升降出纳之气行，水谷各从其道而输泄也。胃气不和，则出纳之关皆不利，故水谷之津液皆积聚而变水也。”慢性肾炎综合征中局灶性阶段性肾小球硬化和膜性肾病起病隐匿，水肿、蛋白尿、高血压、血脂组成及其代谢异常、静脉血栓和肾小球滤过率下降，尤其是局灶阶段性肾小球硬化的预后转归临床差异十分显著。经文昭示从肾、胃肠和肺入手治疗治疗慢性肾炎综合征中局灶阶段性肾小球硬化和膜性肾病湿热血瘀证的临床路径！ 

 【经验方】清肾化浊汤 

 黄 芩15g 黄柏12g 车前子20g 萆薢20g 土茯苓30g 炒杜仲15g怀牛膝15g 丹参24g 郁金15g 生地黄15g 赤芍15g 牡丹皮12g 桃仁12g肉桂3g 防风6g 石菖蒲6g 木香6g 炙甘草6g 生大黄3～6g 

 应用目标：当血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）异常渐进增高，但尚未到透析指征的慢性肾炎综合征。双下肢凹陷性浮肿，胸闷不畅，夜尿频但尿量少，或咳嗽上气，脉浮而弦。 

 （一）方解 

 以黄芩、黄柏、萆薢、土茯苓、车前子清理下焦湿热，解毒泄浊；黄柏、桂枝、桃仁、牡丹皮、炙甘草为《外台》牡丹五等散之方，合入方中以疏调下焦之气。桂枝、炙甘草、大黄、桃仁，取法于仲景桃核承气汤，合入方中以清泄下焦热结而祛除下焦瘀血之患。《唐本草》谓郁金“主血积，下气，生肌，止血，破恶血，血淋，尿血”可使气机通顺，恶血下行，配合生地凉血清营以行瘀血，桃仁、大黄、赤芍、丹参、肉桂助郁金破血行瘀。大黄清热、活血、止血之功，可使已瘀之血下行，未溢之血宁谧，反映了津血并调的配伍形式；石菖蒲、木香、防风通阳化浊，疏通窍隧。 

 （二）临床应用 

 浮肿渐进性加重，夜尿频，尿黄浊而涩滞不利，间歇性咳嗽，胁腹胀满是用药的主要指征。当然，这些指征也见于慢性肾炎综合征氮质血症。二者的区别为，慢性肾炎综合征氮质血症是由肾外因素引起的肾功能障碍，有明确的诱因，短时间之内出现血肌酐、尿素氮迅速增高，只要祛除诱发因素，血肌酐、尿素氮是可以逆转的。慢性肾炎综合征血肌酐、尿素氮渐进性增高与慢性肾衰显著不同，发病特点主要在肾单位减损和肾功能减退。当肾功能减退而表现血肌酐和尿素氮升高时，更多见面目虚浮、双下肢可凹性浮肿、胁腹胀满、气逆欲呕、小便频而量少、大便干。病机转归表现为下焦决渎不利，湿热蕴滞，下病及上，以致胃气上逆，肺失宣降，所谓“五脏不平，六腑之所塞也”。因此，解除六腑闭塞是逆转病情进展的重要治疗措施。 

 六腑闭塞的主要病因为下焦湿热壅阻，肾脉有所结而下焦不通。此时清热、利湿、解毒、通腑、泄浊是阻止肾功能减退的有效方法。初始治疗以桃核承气汤通腑泄浊，其中以桃仁∶生大黄∶肉桂保持比例4∶2∶1时，改善尿素氮和血肌酐的临床效果较佳。胸闷短气、胁腹胀满、高血压为心血瘀阻的表现，以桂枝易肉桂，小剂量桂枝6g、炙甘草6g，配伍丹参、郁金则可得到有效纠正。平均服药治疗5天，一般可以达到逆转血肌酐、尿素氮上升趋势的治疗效果，继之，连续服用14天清肾化浊原方，可以明显降低血肌酐和尿素氮，甚至可以达到正常值上限，四肢浮肿随之也有程度不等的缓解。需要指出的是，清肾化浊汤疗效仅仅表现在延缓肾单位减损而肾功能减退的速度，并没有阻止肾单位和肾功能慢性进展的趋势，参照第10条升清降浊汤化裁可以延缓或阻止慢性肾炎综合征肾功能渐进性进展。 

二、水肿类证相关与同病异证是慢性肾炎综合征病程进展的证候特征

 【经文】 

 5.水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿。腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。（《灵枢·水胀第五十七》） 

 【注释】 

 ①水始起：水：水肿（edema caused by disturbance of fluid and liquid metabolism）。 

 ②目窠上微肿：目窠：眼睑（eyelids）。眼睑浮肿（slight eyelids swollen）。 

 ③新卧起：睡醒初时（awake from sleep）。 

 ④阴股间寒：股部内侧冷感（cold sensation along the inner side of the thigh）。 

 ⑤足胫肿：胫骨前缘浮肿（dropsy in the shin）。 

 ⑥腹乃大：腹胀大（distension caused by fluid retention in the abdominal）。 

 ⑦此其候也：候：水肿病证候（the symptoms of edema）。 

 【解读】 

 （一）水肿病类证辨析 

 《备急千金要方》说：“凡水病之初，先两目肿起如老蚕色，侠颈脉动，股里冷，胫中满，按之没指，腹内转侧有声，此其候也。不即治之，须臾身体稍肿，腹中尽胀，按之随手而起，水为已成，犹可治也。此病皆从虚损来”。孙思邈的解读与经文所说的水肿征象基本相似。“水始起也，目窠上微肿”是水肿病早期的临床征象。“颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿”为水肿病典型临床征象。“腹乃大，此其候也”乃是水肿病有腹水的临床征象。于是临床便产生疑问，由于双眼睑浮肿、足胫肿按之没指至周身浮肿之间并不是循序出现，《圣济总录》说：“肾损则五脏皆衰……轻重之候，在大小便耳。若小便不通则气壅，攻击腹内，冲出膜外，化而为水，使人手足头面浮肿。若大小便微涩则微肿，极涩则极肿，大小便俱不通，三日即遍身洪肿，至重则阴亦肿。若患此疾，肿亦不常定，或先手足面目浮肿，或先腰胁微肿，或手足小肿。其候或消或甚，三五日稍愈，或三五日再发，亦以小便通涩为候，渐渐变成洪肿”。浮肿的轻重只是水肿病的缓急，并不是病程渐进性加重的指征，从水肿病初期“先两目肿起，足胫满，按之没指”到水肿病已成的“身体稍肿”似乎经文并不是论述慢性肾炎的自然病程？而从“腹内转侧有声”到“腹中尽胀”似乎论述腹水形成的自然病史？追溯《内经》中水肿病相关的临床征象发现，水肿病存在类证相关和同病异候的事实。例举说明如下：①《灵枢·论疾诊尺第七十四》说：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者（When pressing his hand and foot， and the place being pressed is bogging down deeply and unable to rise up again with lifting up of the hand），风　水　肤　胀（manifestations of dropsy）。”②《素问·平人气象论篇第十八》说：“颈脉动，喘疾咳，曰水。目裹微肿，如卧蚕（“早”。讹蚤为蚕，古蚤通早）起之状，曰水……面肿曰风（facial dropsy indicates wind invasion），足胫肿曰水。” 

 由经文对水肿病的论述可知，若有以下四种临床征象，即可以确诊水肿病。分别为：①颈脉动、喘疾咳。②目窠上微肿。《素问 评热病论》说：“水在腹者，必使目下肿也”。仲景称“面目鲜泽”。水肿加重者，则腹中有水，经文称“腹乃大，以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。③足胫肿，“按其手足上，窅而不起”。④面肿曰风。马莳注：“水证有兼风者，其面发肿。《评热病论》《水热穴论》《灵枢·论疾诊尺》，皆名曰风水”。仲景解读为“面目肿大有热，名曰风水”。 

 显然，无论水肿类证还是水肿证候的差异，浮肿是其主要而必须的征象。但上述经文论证的水肿病临床征象与慢性肾炎综合征临床表现有所不同，且水肿类证中并没有提及小便的异常！临床已经证实，可疑慢性肾炎的临床表现为：①眼睑和面部水肿，特别是早晨；②脚和踝部的水肿，为凹陷性水肿；③小便次数增多，特别是夜间；④全身乏力，精力不佳；⑤食欲下降，恶心，呕吐；⑥皮肤干燥和瘙痒；⑦睡眠障碍，夜间抽筋。 

 临床已经证实，慢性肾脏病发展到后期会引起内环境的紊乱，其临床表现非常多而复杂。经文昭示，类证是水肿病证候征象呈现多样性和错杂现象的主要原因，水肿病存在同病异证和类证相关的现象！部分慢性肾脏病初期临床征象并没有发现小便量少和小便频等症状，小便异常病理改变是通过尿化学和尿细胞学监测发现的。其次部分慢性肾炎综合征者并没有浮肿，仅仅是通过常规筛查时，临床发现尿化学和尿细胞学病理改变。慢性肾炎综合征在急性加重期及其晚期出现肾功能严重受损时，其浮肿症状明显，同时伴有小便频而量少、小便不利或水肿严重时有时尿量增多，诚如仲景《金匮·水气病第十四》说：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽……病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水”。 

 尽管仲景认为“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者”属于风水病，但与仲景所说的风水特征不同。首先，从文字的相似程度而言，恐为后人以经文注释仲景水肿病，理当不属于《金匮》原文。其次，水肿病出现“颈脉动，时咳，腹乃大，以手按其腹，随手而起，如裹水之状”多见于肾脏损害而肾功能减退阶段。水肿初期不会出现这些临床征象。第三，“目窠上微肿”恰恰是“水始起也”的主要征象。如果有风邪外侵，其临床征象应该是“面目肿”的风水，而不是“目窠上微肿”。第四，水肿病临床初期出现“颈脉动，时咳，腹乃大”多见于心源性水肿疾病，如风湿性心脏病、病毒性心肌炎等，“足胫肿，腹乃大”临床可见于慢性心衰！由此可见，经文所说的水肿病临床征象与慢性肾炎综合征自然病程中的临床征象不尽相同。换句话说，经文所说的水肿病的始动因素并非均为肾脏，但浮肿发生发展的原因却是肾主水功能失调。 

 （二）肾气不足是产生水肿迁延和慢性进展的基础因素 

 中医肾病临床已经证实，诸多危险因子皆与浮肿的发生发展相关，水肿病多见浮肿与胀满相伴而行，虽然水肿病的发生发展责之于肺脾肾功能失调，但存在涌水，风水、石水，大腹水肿，水肿咳逆上气，水气遍身肿满，水肿胀满气急和三焦水气的证候差异，即存在类证相关和同病异证现象。无论是原发性还是继发性水肿病，只要临床征象出现可凹性浮肿，其始动因素皆归因于肾气不足所导致的其主水功能失调。孙思邈称为“此病皆从虚损来”。《中藏经》清晰地阐述了水肿发生的始动因素和水肿病的类证相关现象，摘录如下：“肾气壮，则水归于海；肾气虚，则水散于皮。又三焦壅塞，营卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。有肿于头目者，有肿于腰脚者，有肿于四肢者，有肿于双目者，有因嗽而发者，有因劳而生者，有因凝滞而起者，有因虚乏而成者，有因五脏而出者，有因六腑而来者，类目多种而状各不同”。指出肾气不足是水肿发生的始动因素，三焦壅塞，营卫失调，血气不和、津液不化是水肿病证候呈现虚实错杂的基本特征。日本梶原性全撰《覆载万安方·水肿·三焦统论》说：“三焦者，冲和之本。令三焦俱病，故腹胀期满，不得小便，溢而为水为胀也。治升降气道，则腹满自消，水道自利矣”。由此可见，“ 气为之闭塞而不行”和“三焦不泻，津液不化”是可凹性浮肿形成的主要因素。肾气不足或肾阳虚损，则出现阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病证。正如陈潮祖教授说：“同一病机征象可以见于五脏所属任何部位，只有气血津液发病才如是广泛。不同征象而其机理完全一致，相同的征象而其机理又各有不同。气血津液为病，征象甚多，与其流通道路遍布全身有关。津气以腠理为通路，血液以脉络为通路。脉络与三焦无处不有，所以气血津液变生水饮水湿可以停滞于任何部位，并因停滞部位不同，征象亦随之而异。”由于肾阳不足（阴股间寒），气化不及，水液失调，则表现津液壅滞（腹乃大），升降紊乱（颈脉动，时咳），出入失常（目窠上微肿，面目鲜泽、足胫肿，小便不利）三类征象。可见肾气不足或肾阳虚损的证候并无主证可言是可以接受的事实，尽管临床征象复杂甚至出现矛盾的征象，例如，慢性肾炎常有浮肿与自汗，泄泻与便秘等矛盾征象。但有一点是不变的，即肾气不足，水液失调则是上述临床征象的基本病机，舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑尤其是确定诸证为肾气不足，水液失调的重要辨证依据。慢性肾炎综合征肾功能受损，尤其是氮质血症期均可出现上述临床征象！ 

 【经验方】真武汤（《伤寒论》）加味 

 熟附子10～20g 生白术20g 茯苓20g 生白芍25g 生姜10g 桂枝12g桃仁12g 牡丹皮12g 当归12g 川芎6g 太子参30g 鹿角胶12g 木香12g槟榔12g 枳壳12g 沉香6g 乌药12g 

 应用目标：四肢可凹性浮肿，腹部软弱，因气而膨满，全身倦怠严重，手足易冷，四肢沉重疼痛或麻痹，咳嗽，或呕吐，小便不畅，舌淡胖有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟或浮虚而大。 

 （一）方解 

 此方有温助肾阳，化气化水之功。附子温肾助阳以复化气利水之常；以太子参、鹿角胶补益气血；白术运脾除湿以复脾胃运化之职；生姜宣降肺气以布散津液；茯 苓淡渗利湿以通调水道，辅以木香、槟榔、枳壳、沉香、乌药通调三焦；白芍柔肝缓急以调理肝之疏泄，佐以桂枝、桃仁、牡丹皮温经通络，以当归、川芎活血调营。此方的特点是：虽水肿为患，但不强调大量使用利水药。主要通过恢复五脏协调作用，振奋脾肾功能，达到治疗水肿的目的。 

 （二）临床应用 

 应用指征：面目及四肢可凹性浮肿明显，倦怠严重，腹膨满，舌淡胖有齿痕，舌苔水滑的慢性肾炎综合征。由于水肿的病机为肾气不足而引起的水液失调，故其临床征象虽水肿明显，但不宜攻逐利水，若误用攻逐利水往往会使肾功能急剧恶化。虽有气血虚损，但补脾益气养血治疗水肿疗效并不理想，有时会因之而使腹膨满加重，甚至出现恶心欲呕。因此，肾阳不足的慢性肾炎治疗方法贵在温阳化水而不是淡渗利水、分消水湿。 

 腹膨满、上气、咳嗽是肾阳不足，水液失调型慢性肾炎较重的临床征象。《灵枢·本输第二》说“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也，少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。腹膨满、上气、咳嗽、呕吐、水肿等诸多复杂征象与“气为之闭塞而不行”和“三焦不泻，津液不化”密切相关，同时也是肾阳不足水液失调的主要病机转归。故以木香、槟榔、枳壳、沉香、乌药通调三焦。即使没有上述征象，就水液失调而言，合入通调三焦之法，可以改善长期蛋白尿临床疗效。 

 小便不畅，夜尿频多数，长期尿蛋白不愈虽归于肾气不固，但瘀血内停也是不可忽视的因素。所以《灵枢·根结》说少阴“枢折则脉有所结而（下焦）不通”。故方中取法桂枝茯苓丸和当归芍药散，在真武汤温阳化水的基础上，以桂枝、桃仁、牡丹皮温经通络，当归、川芎、白芍活血调营，缓解脉络拘挛。 

 关于熟附子的使用剂量，服药初始，若水肿明显，手足易冷，夜尿频而不畅，血压也在正常范围内，长期尿蛋白（++～+++）之间，肾功能尚无异常，可以投熟附子20g，疗程2周，目的是温阳化水治疗水肿。当肿势加重趋势得到遏制，适时调整为熟附子10g。理由是肾气不足，势必存在肾不藏精的病机，加之“精化气，气生精”功能异常则肾精虚损必不可免。这也是配伍使用太子参、鹿角胶的原因。使用鹿角胶不但可以治疗精血虚损，而且《本草汇言》称其具有“峻补肾命，通调营卫”的功效。此外，经常见到慢性肾炎综合征患者因水肿，手足不温，持续尿蛋白等原因，长期使用金匮肾气丸或桂附八味丸而尿蛋白不消失，这也是使用熟附子10g的原因之一。

三、胃气不和促进肾虚化气利水障碍是慢性肾炎综合征进展的重要病机

 【经文】 

 6.诸有水气者，微肿先见于目下也……水 者阴也，目下亦阴也。腹 者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。（《素问·评热病论第三十三》） 

 【注释】 

 ①诸有水气者：即水液潴留的类证（any kinds of water Qi disease，which refer to syndrome of retention of fluid）。 

 ②目下：下眼睑（palpebra inferior）。 

 ③水：水液（fluid and liquid）。 

 ④至阴：《灵枢·九针十二原第一》“阴中之至阴，脾也（The spleen is the organ of supreme Yin within Yin）。” 

 【解读】 

 （一）胃不“游溢精气”引起水液积聚于腹中 

 内外肿病，不离乎水，诸有水者，水本无 处不达，然聚水之区，亦有上下多少之分。若下多而上少，则从下去为近，故腰以下肿，若上多而下少，则从外散为近，故腰以上肿。膀胱为津液之腑，三焦乃津液气化之场所，三焦决渎不利，膀胱津液不得气化而出，致使津液潴留。经文称为“诸有水气者，微肿先见于目下”和“水在腹”。“诸水气者”的病位是“水在腹”。且腹与目下均属于阴。目下，为胃经，盖胃中不和则水道不利，故为水肿。其目下有微肿者，为知腹内有水气之候也。同篇经文上文说：“邪之所凑，其气必虚”。此水液之所凑，归因于肾虚关闭不利，胃腑纳运失调，胃气不和，脾不能为胃行其津液。若内陷者，其气不振，故水不能流以陷于里，此水液积聚于腹中。“腹者至阴之所居”，昭示须振奋肾阳以复肾脏化气利水，得以营阴卫阳相偕相得为助，其脾胃之气乃行，行则胸中大气一转，其结于心下如盘之水气乃散，邪散则水下，二便俱通。此所谓以气机一动，上解而下自消，下消而上自解。仲景称为“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。《灵枢·营卫生会第十八》说：“上焦如雾（The upper Jiao initiates to spread，transport and distribute nutrients of food to all part of the body），中焦如沤（The middle Jiao receives nutrient of food，absorbs the juice and changes it into blood），下焦如渎（The lower Jiao is responsible for regulating water passage）”张景岳注：“如雾者，气浮于上也。言宗气积于胸中，司呼吸，而布护于经隧之间，如天之雾，故曰上焦如雾也。沤者，水上之泡也，水得气而不沉者也。言营血化于中焦，随气流行以奉生身，如沤处浮沉之间，故曰中焦如沤。渎者，水所注泄。言下焦主出而不纳，逝而不返，故曰下焦如渎”。 

 “水在腹者，必使目下肿”见于仲景所说的痰饮病临床征象。“水在腹”言腹中积水，“腹乃大”言胃气不和，胸腹胀满。森立之说“脾胃，盖古来之熟语，尤单言胃也。”《灵枢·经脉第十》“胃足阳明之脉……是血所生病……大腹水肿（abdominal distention，swelling above the navel）。”故气血津液的化生和出入异常引起的津结气滞，从而产生水气病（refer to pathogenic dampness）。这给慢性肾炎综合征临床两点启示： 

 1.由肾气虚而致的水气病，《伤寒论·平脉法》说：“肾气微，少精血，奔气迫促，上入胸膈。”谓精气虚，则水邪之气反上逆。 

 2.由胃气不和所致的水邪上逆，《素问·脉解篇第四十九》说“所谓上喘而为水者，阴气下而复上，上则邪客于脏腑之间，故为水也（The condition of adverse rising of lung Qi to become edema is due to the reversing up of the Yin Qi and invasion of the Yin evil to the spleen and stomach，When the wetness is excessive it will transform into water and reverse up to invade the lung to cause dyspnea）；所谓胸痛少气者，水气在脏腑也，水者阴气也，阴气在中（the fluid belongs to the Yin Qi when it retains in the body），故胸痛少气也。”《素问·六节脏象论第九》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也（the root of storage and digestion，and the place of nutrition Qi），名曰器，能化糟粕，转味而入出者也（transport the dross and transform the essence into flavors），此至阴之类，通于土气。”胃、大肠、小肠、膀胱参与水肿病的发生发展。 

 （二）“血不利为水”是水肿病迁延的主要因素 

 《灵枢·经脉第十》说“胃足阳明之脉……是主血所生病者……大腹水肿”。揭示胃气不和，其精微之气不能游溢升腾于脾，故形成大腹水肿，其水肿发生发展皆关乎血气之虚实。即水肿病不离于水，然亦有关血分者，且有虚实之分。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”此言因脾胃肾皆虚，因气虚而血闭，血不利而引起的水肿。又说“寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分。”此言肺不通调水道，胃不游溢精气，肾气实而不行，以致上中下皆有阻滞，不能旋转协调，经血化为水而形成水肿。济生肾气丸治疗慢性肾炎阳虚水肿和慢性肾炎氮质血症期使用小剂量大黄可以改善肾功能已得到充分的临床肯定，处方中使用牡丹皮辛寒以凉其肝血。八正散和己椒苈黄丸中使用的大黄也是活血行瘀的作用。有理由相信，无论阳虚还是湿热，均存在血行瘀阻的机制！ 

 值得注意的是，在阐述血不利而形成的水肿病时，《金匮》提及水肿的发生和发展关乎胆和肾，《灵枢·根结》说：“少阳为枢”和“少阴为枢”，表明水肿的发生发展归因于气机枢机不利。仲景肾气丸中在益肾补阴时，用丹皮凉其肝血，用山茱萸敛其肝气，即证实了经文昭示的乙癸同源的可行性，同时也揭示子气得调则母气受益的辩证关系。有理由相信，枢机不利是血不利为水的根本原因。经文虽有“肾主水”的结论，但更强调胃之重要性。一方面“肾者胃之关也，关闭不利，聚水而从其类。”另一方面，胃气不和，关闭不利会加重肾气不足，气化不利，津液出入紊乱。经文和《金匮》启示慢性肾炎综合征临床温阳利水的同时，必须兼顾胆气生发，三焦和畅，胃气和降，方能达到“上焦得通，胃气因和，津液得下”的临床效果。诚如《素问·通评虚实论》说“五脏不平，六腑闭塞之所也（Disharmony of five solid viscera is caused by six hollow viscera）”。

【经验方】复元流气饮 

 熟附子15g 生白术15g 白芍15g 茯苓15g 川椒6g 木香6g 槟榔12g 陈皮15g 小茴香12g 葶苈子6g 汉防己12g 大黄6g 木瓜12g炙甘草6g 

 应用目标：目下肿，口苦舌干，面目黧黑，心腹胀满，或上气咳喘，便秘，少尿，足胫肿。 

 （一）方解 

 陈无择《三因极一病证方论》治疗水肿创制“复元丹”，摘录如下：“治水肿，今真火气亏，不能滋养真土，故土不制水，水液妄行，三焦不泻，气 脉闭塞，枢机不通，喘息奔急，水气盈溢，渗透经络，皮肤溢满，足胫尤甚，两目下肿，膇股间冷，口苦舌干，心腹坚胀，不得正偃，偃则咳嗽，小便不通，梦中虚惊，不能安卧。”并称复元丹具有“能 助真火，以养真土，运动枢机，安平必矣”的功效。将《金匮》己椒苈黄丸与《世医得效方》实脾散合并，并仿效复元丹的配伍原则，组成复原流气饮。 

 肾气不足，膀胱气化不利，则小便不利，惟胆与肾枢机不利所引起的血不利而为水肿，内有障阻，则非肾气丸所能治。取熟附子开痹气以驱逐阴气；白术、炙甘草之气味甘温，善补脾土以胜湿。术附甘草缓补阳虚，此必阳虚而津液亦亏；脾约而糟粕不行则胃气不和，加白芍以利之，木瓜、炙甘草舒经隧之挛急；《灵枢·本脏第四十七》说：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”防己有通气行水之效，茯苓有化气利水之长，以椒目辛温纯阳能治十二水者为反佐，木香、槟榔、小茴香、陈皮增强防己行气利水之功，合用以驱逐水邪，从毫毛腠理以下趋膀胱而水肿自消；夫欲逐其水，必开其闭，上窍闭，则下窍不通，故用葶苈子开其上，大黄开其下，大黄6g活血化瘀有利于恢复肾功能。 

 （二）临床应用 

 经文说：“水者阴也”“腹者至阴之所居”。缘于肾阳虚损，水液失于气化，水气潴留脾胃之间。故“水气在腹”是形成水肿进行性加重的原因，而气脉闭塞，枢机不通为此类水肿病病机的主要特征，故以周身水肿，心腹胀满为主要用药指征。有效的治疗方法如陈无择所说：“能助真火，以养真土，运动枢机，安平必矣”。 

 此类证候也可见于继发于乙型肝炎和前列腺癌的膜增生性肾小球肾炎。膜增生性肾小球肾炎是 一种慢性进展性疾病，呈自发性起伏的临床过程，临床经过变化很大，蛋白尿可以不明原因地加重，肾功能可以突然恶化，迅速恢复。预后不良的指征：肾 功能损害，高血压，持续性肾病综合征。经肾活检确诊的膜增生性肾小球肾炎，当水肿明显、蛋白尿（+++）伴随不明原因的尿素氮、血肌酐轻度异常增高时，由于水肿症状明显，少量或中等量腹水，若施以大剂量淡渗、攻逐、利水治疗，不但无效而且往往会加重病情。若因心腹胀满，施以行气利湿之法，倦怠加重，易发生气逆欲呕、上气咳嗽、手足逆冷等厥逆表现。 

 以水肿症状明显，大量尿蛋白且血压正常的原发性膜增生性肾小球肾炎者，服药5天后，最初的药物治疗效果表现为尿量明显增加，周身微量汗出，随之便秘、心腹胀满显著缓解。此时小剂量使用生大黄3g，继续服药20天后，尿蛋白（±～+），但水肿消失，尿蛋白（±）或转阴后，可改服第1条行湿补气养血汤化裁巩固治疗。若治疗前后有难控制的高血压和血肌酐≥170μmol/L者服用此方效果不理想。 

 面目、四肢可凹性浮肿，但以心腹胀满、咳嗽上气、便秘为主者，通腑泻浊是迅速逆转证候的有效手段。方中己椒苈黄配伍是取效的关键措施，用大黄9～12g。当便秘解除后，咳嗽上气，心腹胀满可以获得显效，此时原方用生大黄3～6g、熟附子10g继续治疗，面目四肢水肿随之逐步改善，特别是肾功能有轻度异常时，连续使用小剂量大黄可以持续改善疗效，保持稀烂大便是有效指征。 

 继发于乙型肝炎的膜增生性肾小球肾炎服药后的反应，首先是大便通畅，随之心腹胀满明显缓解，食欲改善，精神好转，小便渐渐增多，但没有见到汗出。需要指出的是，继发于慢性活动性乙型肝炎的膜增生性肾小球肾炎，熟附子不宜量大，一般用熟附子10g，疗程不宜长，一般用药1周后，原方去掉熟附子、川椒和小茴香，加当归15g、泽兰15g继续服药，否则极易发生手足烦热、鼻出血等阴液损耗的症状。若二便通畅可以去掉生大黄。 

四、石水病证与慢性肾小管-间质疾病的基本病机及其病程进展比较

 【经文】 

 7.阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿……三阴结谓之水。（《素问·阴阳别论第七》） 

 【注释】 

 ①阴阳结斜：阴阳：阴经与阳经（Yin meridian and Yang meridian）。结斜：斜：与“邪”通假。即水邪结聚（the evil with Yin domination is stagnated in both Yin and Yang meridians）。马莳注：“阴经阳经，为邪所结，阴气多而阳气少，即阴盛阳虚也（In the stagnation of evil in both Yin and Yang meridians，when Yin is more and Yang is less，then Yang will be in debility），则阳不能入之阴，而内之所聚者为石水，其少腹必肿。” 

 ②石水：周学海注：“石者，坚也，冷也。”因膀胱气化功能失调而引起脐以下腹中水液潴留（Since blad der loses its function to evaporate the body fluid，it will cause accumulation of the fluid which is called the water of stone）。 

 ③少腹肿：少腹：小腹。肿：胀满之义，非肿痛之肿。 

 ④三阴结谓之水：三阴：太阴（both lung and spleen）。水：水肿（edema）。《太素》注：脾肺之气结则成水肿，津液停聚之病（When there is a stagnated evil in lung and spleen，they can no more transport the body fluid，as the fluid stagnates，edema will occur）。 

 【解读】 

 石水属于水肿病还是鼓胀病，一直存在着争议，至今没有结论。《灵枢·水胀第五十七》说：“水与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水，何以别之？”经文明确指出石水、鼓胀是不同的疾病。但遗憾的是经文通篇缺石水的证候。此条经文仅说明石水形成的病机，其证候也只有“少腹肿”。仲景将石水归于水气病，并指出石水的脉证。《金匮要略·水气病脉证》说：“石水，其脉自沉，外证腹满，不喘”。其中“腹满”和“少腹肿”十分相似，经文所说“多阴少阳”，与仲景所说“其脉自沉”十分吻合。有理由相信，经文与《金匮》石水病的内涵是相同的。马莳注“石水多生于肾经而居下部者。”《病源》谓石水的病根在膀胱。水沉于下，下焦决渎不利，结于肾与膀胱形成石水。因此，石水应隶属于水气病范畴！慢性肾小管-间质性疾病早期并没有水肿，但肾功能损害早于氮质血症，无高血压，并有轻度蛋白尿。病情危重时出现发热、全身浮肿和高血压，如不能早期识别可逆因素或不恰当的干预措施则导致不可逆肾功能衰竭。如能早期发现并处理好可逆因素，如尿路梗阻、感染等，慢性肾小管-间质疾病病情可停止发展，甚至可改善肾功能。石水早期仅有“其脉自沉，外证腹满，不喘”，石水危重表现称为“上至胃脘，死不治”。由此可见，慢性肾小管-间质疾病临床征象与石水病相似！《覆载万安方·石水》说：“今肾虚则膀胱滞气，弱则不能化气，而隐滞不通，水液停结于脐腹间，故其证胸腹鼓满，按之如石，胁下胀痛，其脉沉迟，身体发热，四肢头面肿”。 

 （一）阳气化为实，阴液化为结是形成石水病实证的基本病机 

 首先，《素问·大奇论》说“肾肝并沉，为石水；并浮，为风水”。“沉”字有两重含义：①指脉沉。仲景《金匮·水气病篇第十四》说：“脉得诸沉，当责有水，身体肿，重，水病脉出者死。”②沉伏相搏，营气下潜名曰沉，非指沉脉，水气不行名曰伏，非言伏脉。仲景称为“沉伏相搏，名曰水”。其次，就水邪结在阴经而言，经文重申“肾肝并沉为石水”。石水是由于水邪结聚肝肾，水液潴留于小腹而形成的水肿病。同篇经文“肝满肾满肺满皆实，即为肿”。邪气壅滞而为水肿病，其征象为浮肿和胀满。二者共同的病机是水邪结聚肝肾，营气下潜，水气不行，沉伏相搏，水气弥漫而发生水肿，经文称为“多阴少阳”！肝肾并浮则为风水，与仲景所说的风水不同，仲景所说的风水病位在肺和膀胱，是指贼风虚邪入侵，水被风遏不行，太阳膀胱经气郁滞不畅，复凝而为水，水液泛溢于躯壳。而经文所说的风水病位在肝肾，沉则为入，水邪入里为石水；阳气化为实，肝失疏泄，津气转输出入紊乱，以致水邪外溢为风水。肾肝并沉、并浮表明上中下皆有水邪壅滞，胆与肾气枢机不利，阳气化而为实则为风水，阴液化而为结则为石水。属于阳实阴结的水肿病。仲景称为“少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实。沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分”！由此可知，经文中的“沉”与“浮”二字是从胆肾气机旋转协调失常病机阐述水肿病的发生，并非指沉脉。第三，就水邪结在阴经与阳经而言，《诸病源候论·水肿候·十水》“石水者，先从四肢，小腹肿独大，其根在膀胱”。显然，膀胱气化不利，津液转输出入障碍导致津液潴留亦参与石水的发生发展，经文中的“阳”字，指太阳膀胱经。“阴阳结邪，多阴少阳”表明下焦决渎不通，《灵枢·根结》称：“枢折则脉有所结而不通”，仲景称“血结胞门，其瘕不泻，经络不通”，甚者为水溢和水胀，其临床征象必然有小便难，小便不利和小便不通！由于下焦决渎不通，水液潴留，其脉象如仲景说：“脉得诸沉，当责有水”。诸沉包括沉迟、沉紧、沉滑、沉小、沉绝等。并明确指出“石水，其脉自沉，外证腹满（abdominal distension）不喘。”尤怡注：“石水，水之聚而不行也（water accumulation due to Qi stagnation）。因阴之盛（Yin exuberance），而结于少腹，故沉而不喘”。由于石水外证为少腹胀满，水阻三焦，气化不利，故小便不利，水液潴留，故其脉沉绝，此非脉微欲绝之亡阳，乃阳气郁遏难伸，困于有水，此为实证。故仲景又指出“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。” 

 （二）肾气阴两虚，气停水积是石水病虚证的主要因素 

 《灵枢·邪气脏腑病形第四》“肾脉……微大为石水，起脐以下，至小腹腄腄然。上至胃脘，死不治（When the kidney pulse is slightly gigantic， indurated edema which causes swelling from under the navel to the lower abdominal will occur，if the swelling reaches the gastric cavity，the patient will by no means to be cured and die）。”石水病实证的病机为阳气化为实，阴液化为结，体征为脉沉，少腹肿（小腹胀满）。此条经文阐述的石水体征为“肾脉微大，起脐以下，至小腹腄腄然”。与实证有所不同表现为“肾脉微大”，并指出病情加重的体征为“上至胃脘，死不治”，即大腹水肿。仲景称水肿病加重的体征为“水病脉出者死”。石水由“肝肾并沉”至“肾脉微大”表明，“肾脉微大”当是仲景所说的“脉出”。仲景自训为“数者为出，沉则为入，出为阳实，入则阴结”。“肾脉微大”是指数而无沉，即上出之浮数，下取无根，肾气外散。故经文说“上至胃脘，死不治”。张景岳注：“若其（肾脉）微大，肾阴亦虚，阴虚则不化，不化则气停水积而为石水，若至胃脘则水邪盛极，反乘土脏，泛溢无制，故死不治。”由此可知，“肾脉微大”显示石水病加重的原因是肾气阴两虚，肾脉浮数而无根露出石水虚证端倪。此等证候比“肾肝并浮，为风水”为深为重。肾脉微大并没有改变石水病的基本特征，故经文重申“起脐以下，少腹腄腄然”，乃“至水在腹，腹乃大”。故《太素》注：“太阳气盛而血少，津液不得下通，结而为水，在少腹之中垂垂，少腹垂也。其水至胃脘盛极，故死也。”卫气失常，膀胱气化不利，津液潴留，故曰太阳气盛。卫气壅滞，营血瘀滞，此即《太素》所说血少。仲景称“血不利则化而为水”，是石水由血闭所致。水液潴留，营血瘀滞为“多阴”的“少腹肿，少腹腄腄然，水在腹中，腹乃大”等体征。卫气壅滞，津气循环障碍则为“少阳”的肾脉微大脉象。周学海《读医随笔》说“此阳虚阴结，后世所谓单腹胀者，故曰少腹肿也。前人每论单腹胀（tympanites due to Yin-damp），未尝指即为石水；注石水者，也未尝言单腹胀。盖因不知是石水，故立单腹胀之名尔！”由此可知，石水虚证的临床征象是阴盛阳虚所产生的，临床结局是“水在腹”而“腹乃大”，所谓阴盛是膀胱转而入出功能失调，所谓阳虚是肾阳不足，诚如《素问·阴阳类论篇第七十九》所说：“二阴至肺，其气归膀胱，外连脾胃（the second Yin refer to the Shaoyin meridian that extend to the lung and its Qi flows to the bladder and is connected with spleen and stomach）”。其与鼓胀阴虚阳盛，水热互结截然不同。换句话说，石水无论虚实，其病机仍然为“多阴少阳”！《素问·经脉别论第二十一》说：“太阳脏独至，厥喘虚气逆，是阴不足阳有余也（If bladder meridian is vigorous alone which critical panting due to reversal and deficient Qi，which reflects kidney Yin deficiency and bladder Qi blocking）。”王冰注：“阴谓肾，阳谓膀胱也。”吴昆注：“病厥逆而喘，虚气上冲。是少阴肾水不足，而太阳膀胱独有余也。”这也表明仲景所说“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”属于实证。腹满不喘表明肾气化不利而津液不行是石水的主要病机。若腹满而喘则属于肾气阴两虚而虚气上逆，膀胱津液转输出入障碍而水在腹中为腹满。慢性肾小管-间质性疾病如果出现脉浮大无力或脉浮而散，常常有浮肿与小便频数或量大的矛盾证候，则提示病情危重。另一方面，石水临床征象与仲景所说的痰饮病出现诸多的相似，甚至相同的症状，但病机不同，治疗和预后也不尽相同。

（三）肺脾气结，津液积聚促进和加重石水病病情 

 石水的病位在肾和膀胱，其临床征象为“脉沉，脐以下小腹胀满”。小腹胀满的原因是膀胱水液潴留。故《病源》称石水的病根在膀胱。石水病情加重则“水至胃脘，死不治”。水泛中焦，水湿困脾，仲景称“脾气衰则鹜溏，胃气衰则肿。”《素问·平人气象论篇第十八》说“人无胃气曰逆，逆则死”。慢性肾小管-间质疾病危重时临床征象为原因不明的反复呕吐，大便溏结不调和皮肤瘙痒或难治性湿疹。卫气壅滞，津气循环障碍则肺失宣降，上焦不能熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，此谓之石水慢性进展是由于内在可逆因素引起的病机。经文称“三阴结谓之水”，诸家注释为脾肺气结为水肿。由此可见，水肿病并不局限于慢性肾小球肾炎，从类证的角度，也包括慢性肾小管-间质性肾病。水肿病临床征象多见于慢性肾炎综合征慢性病程，而水肿征象仅仅见于慢性肾小管-间质性肾病的加重期或晚期。已经有充分的临床实践证据表明：慢性肾小管-间质性疾病不是独立的疾病，其发生发展的临床过程归属于临床综合征。从类证相关和同证异方而言，慢性肾小球肾炎和慢性肾小管-间质性肾病虽同属于慢性肾炎综合征，均因肾气不足或肾阴阳两虚引起津液转输出入障碍，但与慢性肾小球肾炎有所不同的是，慢性肾小管-间质性肾病病机的关键点在三焦气滞，阳气不化。《灵枢·胀论第三十五》说：“膀胱胀者，少腹满而气癃（fullness in the lateral sides of the lower abdomen with difficulty to urinate）”。三焦不泻则水液潴留，以致胆与肾枢机不利。经络瘀阻而下焦不通，则血不利而促进水液潴留。《素问·痹论篇第四十三》说：“淫气遗溺，痹聚在　肾（Enuresis due to pathogenic factors indicates kidney impediment）。”《素问·四时刺逆从论篇第六十四》说：“太阳不足，病肾痹（kidney impediment）”。慢性肾小管-间质性肾病多出现小便频数量多或小便涓滴不利矛盾症状，面目并无虚浮和四肢可凹性浮肿症，也无心悸和高血压。临床多以小腹胀满不适，部分以心腹胀痛为主诉就诊。小便病变的矛盾症状、结缔组织病史、复杂的药物治疗史和轻度蛋白尿或尿乙酰葡萄糖苷酶（NAG）是发现慢性肾小管-间质疾病常见线索。《灵枢·本腧第二》说：“三焦者，足少阴、太阳之所将，实则闭癃，虚则遗溺。”又《素问·宣明五气篇第二十五》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。固然三焦、膀胱自身病变有闭癃、遗溺征象。但是，遗溺、闭癃并非一定是膀胱、三焦自身的病证表现，何况经文中三焦、膀胱仅仅是指部位，而不是指膀胱、三焦。比如《灵 枢·四时气第十九》说：“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约”，此处三焦指膀胱而不是三焦。慢性肾小管-间质疾病危重阶段出现的遗溺、闭癃、皮肤瘙痒或难治性湿疹，产生这些征象的病变脏腑恰恰与《灵枢·本脏四十七》说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”十分相似。由此可见，闭癃、遗溺也可见于肾虚证。其次，由于肾司二便，从石水“多阴少阳”可知，肾阳不足是出现遗溺、闭癃矛盾征象的基本病机。 

 【经验方】天真丹（《医学发明》）化裁 

 炒 胡芦巴15g 补骨脂20g 沉香3g 小茴香6g 巴戟天12g 炒杜仲15g萆薢20g 琥珀6g 怀牛膝20g 黄柏12g 乳香6g 当归12g 熟地15g 肉苁蓉15g 茯苓12g 肉桂6g 

 应用目标：肾阳不足兼见三焦气滞，关键在阳气不化。上为口舌干燥不欲饮，下见小便余沥或癃闭，小腹胀满，舌胖淡白，苔水滑，脉沉迟。 

 （一）方解 

 胡芦巴、破故纸、沉香、小茴香，均能温肾气，补命门。熟地、肉苁蓉兼顾肾阴。因为慢性肾脏病，反复不愈，虽然阳虚之证较多，其阴亦必暗伤，因此，温肾阳必须兼顾肾阴。肉桂、巴戟天温肾，为肾中血药。杜仲、萆薢补肝肾，坚筋骨。怀牛膝导之下行。黄柏取反佐，亦以为下焦病之引用；与肉桂相伍，寓有“通关”意义。当 归、肉桂以调肝养营。琥珀安神，通淋利小肠，乳香活血解痉，二味与肉桂、茯苓配伍，亦有化气通窍和通阳泄浊之功。合而用之，有补肾温阳理气的功效。 

 （二）临床应用 

 确诊慢性肾炎综合征，以小腹胀满，尿频量多，在排除尿路梗阻因素的基础上，又有尿频量多和小便涩滞不利的矛盾征象，舌质淡红，舌苔水滑为用药指征。慢性肾小管-间质疾病的常见矛盾征象为尿滴沥不尽与尿频量多。肾阳不足属于阴不足者阳无以化，与阳虚阴胜病证不同。治疗原则在于阴中求阳。由于病变涉及三焦、膀胱开合失常，故需考虑顺气行津之法。 

 小便滴沥不尽或涩滞不畅，伴有小腹胀满，用琥珀粉、乳香、肉桂、黄柏可以起到通阳泻浊作用，可以有效解除癃闭。但用于尿频量多时，原方使用时，尿频量多疗效并不明显。但若原方将熟地加大至30～50g，则见到小便恢复如常的疗效，没有见到尿多加重、呕吐的现象，心腹胀满不但没有加重，相反，原方大剂量使用熟地可以使小腹或心腹胀满得到有效缓解。当排尿异常改善后，使用第8条经验方化裁继续巩固治疗2月，贫血、尿蛋白可以得到改善。 

 临床治疗体会到，在温肾暖肝理气基础上兼顾宣降肺气及健脾和胃，则可以促进津液转输出入，并延缓或阻止慢性肾小管-间质性肾病病程进展，保护胃气，宣畅肺气是延缓慢性肾小管-间质疾病慢性进展和改善病情的必然措施，符合中医下病取之于上的治疗原则。慢性肾炎合并肾小管间质病变固然是临床预后不良的指标，不可否认，还有许多未知的因素，至今仍然是临床治疗的难点。

五、营卫否涩、三焦失调是慢性肾炎综合征形成寒热错杂证候的可逆因素

 【经文】 

 8.肺移寒于肾为涌水，涌水者按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也（新校正云：按《甲乙经》“水之病也”作“治主肺者”）。（《素问·气厥论第三十七》） 

 【注释】 

 ①寒：水饮（fluid retention）。 

 ②涌水：水肿病（edema marked by borborygmus in walking and abdominal fullness and mass due to retention of fluid in the intestines）。 

 【解读】 

 第3条论述肾枢机不利，肺失治节是水肿症状成为慢性肾炎综合征或然症的原因，病变涉及“肝满肾满肺满皆实，即为肿”，肝疏泄失调的缓急使得水肿征与肾损害出现分离现象。第4条论述肾气不足，胃气不和，以致营卫否涩，清浊相干而乱气乃生。这些病理因素构成慢性肾炎综合征发生发展的基本特征，故经文称为“其本在肾，其标在肺，皆积水也。肾者胃之关也，关闭不利，聚水而从其类也。” 

 此条经文水肿病变同样涉及肺、肾、胃（大肠、小肠皆属于胃），虽然《灵枢·经脉》说大肠所生病主液，但水气客于大肠表明水气来源于大肠之外，所以称为“客”，显然不是大肠主液功能失调所发生的水积大肠。“水气客于大肠”的临床征象在《诸病源候论·水肿候·十水》说“气水者，乍盛乍虚，乍来乍去，其根在大肠。”与经文“疾行则鸣濯濯”和其腹诊特征“按腹不坚”征象相同。其病机《病源》说“皆由营卫否涩，三焦不调，脏腑虚弱所生”。并指出其临床征象“虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩”。至此可以认为“肺移寒于肾，水气客于大肠”发生“涌水”的病机为①营卫否涩；②三焦不调；③脏腑虚弱。 

 这三条经文均阐述水肿的发生发展涉及肺肾功能失调，但浮肿证候却表现多样性，浮肿与肺肾功能失调或相向而行，或出现分离，临床征象或双侧眼睑浮肿，或足胫肿，或水在腹中，或浮肿的自然病程表现为若有若无，甚至没有可凹性浮肿。临床所见慢性肾炎综合征临床征象面目苍白清瘦，腰以下可凹性浮肿时有时无，腹满，溲便不利，其足逆冷。与《金匮·水气病脉证并治第十四》所说肾水相似，即“肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，其足逆冷，面反瘦”。启示临床水肿的缓急轻重并不与慢性肾炎综合征自然病程相平行。换句话说，即浮肿证候好转或消失也不具有判断慢性肾炎综合征转归的特异性。可凹性浮肿征仅作为临床追溯水肿是否与肾脏病相关的诊断线索。 

 （一）“水气客于大肠（water Qi invading large intestine）”的探索 

 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。痰饮篇也提及水在五脏，但没有涉及水肿病可凹性浮肿体征。痰饮和水肿固然是由于卫气失常所致水液潴留的病证，因此二者所具有的临床征象也有重叠现象，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾留，走于肠间”；肾气丸适应于水肿病和痰饮病均是明确的证据。但痰饮病和水肿病临床转归存在本质的差异。痰饮病的“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”是由于津液化为痰饮，留滞于胃中，而形成心下痞满，肠鸣，胸胁支满，头眩等水液积聚在肠胃而不外散的系列征象；而“水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆”乃由于卫气郁于肺内，则水不能如雾露之溉，违背三焦水道，逆行走于肠间，既不作利，必散于肌肤，而形成水肿。 

 《灵枢·本输第二》说：“大肠、小肠，皆属于胃”。《素问·五脏别论第十一》“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生，其气象天，故泻而不藏（discharge but no storage），此受五脏浊气，名曰传化之腑（termed the house of transportation and transformation，which cannot be retained for long and have to be discharged properly）……水谷入口，则胃实肠虚（stomach would be replete but intestine is then empty），食下，则肠实胃虚（intestine is replete while stomach is then empty），故曰实而不满（repletion but not fullness）。”饮食入胃，一方面化生水谷精微，另一方面转输津液，游溢精气，上输于脾，“水气客于大肠”表明胃化生水谷精微和转输津液功能失常，出现胃失和降，腑气闭塞，导致肠胃虚实有序节律更替紊乱，其次津液不得转输而下趋肠道，腑气闭塞以致水气客于肠道，津气外溢则发生水肿！ 

 痰饮病与水肿病治法，均有寒热攻补之不同，所谓“病痰饮者，当以温药和之”非谓凡痰饮病皆用温药以和之法而收效。《金匮要略·痰饮病脉证并治第十二》说：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。《皇汉医学·己椒苈黄丸》引《方函口诀》说：“因肠间有留饮而变为水肿者，此方有效”。由此可知仲景所说肠间水气为肠间留饮。中医名宿赵桐《金匮述义》解释为：“此胃有火，水结肠间也，夫饮不必尽阴，而有时属阳，水不尽在膈，而有时在肠。水结肠则腹满，胃有火则口舌干，肠中又必沥沥有声，此肠间有水气无疑也。”其临床征象理当具有大便秘结，小便短黄，浮肿，舌苔黄腻，脉沉弦有力等，属于饮邪内结的实证。由此可知，“肠间有水气”和“水气客于大肠”与腹腔水液积聚不同，虽然有腹满征象，疾行则鸣濯濯和沥沥有声表明水在肠间而不在腹腔。肠中水饮潴留的病机为胃失和降而气逆，其证候性质则或为虚寒证（《病源》“脏腑虚弱”），或为热实证（己椒苈黄丸）。 

 同为腹满（soft abdominal），此条经文腹满表现为“乍盛乍虚，乍来乍去”，体征为“按腹不坚，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆”。“水在腹中”引起的“腹乃大（abdominal distension）”，其体征“以手按其腹，随手而起，如裹水之状”。腹腔有水饮积聚是不会出现“疾行则鸣濯濯”和“沥沥有声”的。尤其是水在肠间和水在腹中的病机亦截然不同：“水气在大肠”是胃失和降，水结肠间，疾行则鸣濯濯，其证候有虚寒和热实之别；而“水在腹”是肾气枢机不利而下焦不通，以致腹中水液潴留，其证候性质为虚实错杂。 

 （二）“肺移寒于肾为涌水”探索 

 肺寒即为水饮在肺。水饮在肺，肺失宣降势必出现咳而喘征象。肺为娇脏，清虚宣畅，何以水饮在肺呢？《素问·示从容论第七十六》说：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清”。脾不为胃行其津液，胃气虚寒，水饮上逆则导致肺气壅滞，呼吸急促，喘息上气。故《素问·示从容论》说：“喘咳者，是水气并阳明（Panting and cough indicate water Qi combined into Yangming meridian）”。所以，治疗因肺寒而引发的水肿病证，经文指出“治主肺者”，《太素》注“以肺寒饮为病，故疗于肺也。”不是肾虚而喘。森立之在解读《素问·逆调论》时说“逆气者即水饮，逆气自有肺胃肾之别，其轻为邪伤肺之喘，其稍重者为胃之喘，其最重者为肾气逆之喘”。 

 《素问·经脉别论篇第二十一》“毛脉合精，行气于府（essence mingles with vessels and returns to the vessels and meridian）。”。森立之注：“此二句倒装义了。自胃腑而行气于表，表之皮毛卫与脉营相合其精气。”因此，肺气壅滞，脾气不守，胃气不清则肌腠营卫否涩。日医荻野台州说：“水势之盛于外者，卫气之衰也”。 

 《灵枢·本脏第四十七》“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应（the triple energizer and bladder correspond to the muscular interstices and body hair）”。肌腠营卫否涩，则三焦膀胱气化不利，津液出入紊乱，引起周身浮肿，小便黄涩。诚如《灵枢·邪气脏腑病形第四》“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。” 

 有充分的理由认为：肺寒是水饮上逆，肺气壅滞。所谓肺寒移于肾是指水饮上逆，肺气壅滞，毛脉不能合精，腠理营卫否涩，三焦膀胱气化不利，津液出入紊乱而形成涌水，主要病变部位在肺。所以经文说“治主肺者”。《素问·水热穴论》说：“下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”此标本俱病提示临床：肺移寒于肾，水气客于大肠所形成的水肿病证候有虚实之分、缓急之别和寒热之异！经文第5条“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”与此条的“按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也”临床征象有相似之处。二者都属于水肿病，腹满、时咳、腹乃大是其共同体征，但第5条为水在腹腔的腹水征，所以经文说“如裹水之状”；此条经文水饮在肠间，是留饮在肠腔内，故说“如囊裹浆”而不是“如裹水之状”，且注明腹满的特征有“疾行则鸣濯濯”的征象。这个事实支持水肿病存在同病异证的现象，诚如《素问·示从容论》说“及于比类，通合道理”。 

 此条经文水肿证候固然有寒热虚实的不同，就慢性肾炎综合征而言，“水气客于大肠”多见于虚寒型。临 床常常表现为面色[插图]白，纳呆或恶心，身重乏力，时时鸭溏和便秘交替发作等胃失和降的症状，部分患者反复出现类似“感冒”的症状，一般表现咽干不利，间歇咳嗽及小便黄浊，同时尿常规检查蛋白尿或镜下血尿加重。部分患者并无任何自觉不适症状，查体发现双侧足胫可凹性水肿反复，且尿蛋白或镜下血尿加重。通过疏利三焦，温复肺气可以显著改善临床症状和尿蛋白或镜下血尿。 

 【经验方】苓甘姜味辛夏仁汤（《金匮要略》）合三和散（《局方》） 

 茯 苓30g 姜半夏9g 杏仁12g 炙甘草12g 干姜12g 五味子9g 陈皮12g 紫苏叶15g 大腹皮15g 沉香3g 生白术12g 川芎9g 木瓜12g槟榔12g 木香6g 

 应用目标：水肿、咳嗽上气，胸闷、胃内停水，贫血，手足冷，脉沉弱。 

 （一）方解 

 故以干姜、半夏、五味子蠲除肺中寒饮；半夏、茯苓去除肠胃内停水；干姜、炙甘草从温润中生其阴液，同气感召，迎阳归宅；杏仁、紫苏叶以开提肺气；陈皮、大腹皮、沉香、木香、槟榔行气利水；陈皮、白术、炙甘草、茯苓、木瓜健脾和胃；少佐川芎活血理气以畅通营卫。 

 （二）临床应用 

 1.虽然慢性肾炎综合征自然病程也可表现“水气客于大肠”之“疾行则鸣濯濯”，但“疾行则鸣濯濯”也可出现非肾脏病的“腹满，口舌干燥”的肠间留饮病。二者均在加重时，其证候均有水肿病证，“水气客于大肠”病证的急缓轻重主要在大小便是否有梗阻。换句话说，水气客于大肠证候有寒热错杂，本虚标实的特点，因此，析因探变寻求促进慢性肾炎综合征进展的可逆因素，仍须遵循《素问·标本病传论篇第六十五》说“小大不利治其标，小大利治其本”原则就显得尤为关键。 

 2.“ 肺移寒于肾，水气客于大肠”发生“涌水”的基本病机为：①营卫否涩；②三焦不调；③脏腑虚弱。由于涌水病证与卫气失常引起津液转输出入障碍相关，水液外溢的轻重可以判断卫气虚损的程度。肺气虚损，水饮留于上焦，卫气不得宣行，水液不循水道而下趋大肠，致使肠胃腑气闭塞并表现肠鸣辘辘有声症状。由于水不沾留，肠间留饮必然促进胃肠虚实有序更替紊乱，从而加重肺气壅。其次，卫气衰弱留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胸中满，喘呼逆息，三焦津液气化障碍加重气滞津停和经络瘀阻，而血不利为水则促进水肿病的发生发展。由此可知，涌水属于肺肾虚寒、气滞津停的病证。如能及时纠正营卫否涩，疏利三焦水道，则可以延缓或阻止水肿病的进展。 

 3.慢性肾炎综合征出现血红蛋白（Hb）80～100g/L、血肌酐120～160μmol/L时，若能够及时干预感染、梗阻、外伤和手术等可逆因素则可迅速纠正慢性肾炎氮质血症。当慢性肾炎氮质血症得到有效纠正时，临床证候多出现面色白而无光泽或面目虚浮，身重乏力，食而无味，大便鸭溏，小便或黄或白，贫血、手足冷，舌质齿痕淡白，舌苔薄白或黄白，脉沉弱。其证候呈现“脾气不守，胃气不清”和“中气不足，溲便为之变”的特点。治疗过程中，临床症状出现大便成形且规律排便、小便清且夜尿减少即为此法的临床终点。继之以第4条清肾化浊汤为基本方持续治疗2～3个月，可延缓或阻止慢性肾脏病贫血进展。

第四节　五脏阴阳气道不通是慢性肾炎综合征危重证候的基本特征

一、五脏伤竭所引起的水饮内聚是慢性肾炎综合征危重证候的主要特征

 【经文】 

 9.其（《太素》“其”下有“病”字）有不从毫毛而生，五脏阳（《太素》“阳”作“伤”）以竭也，津液充郭（《太素》作“虚廓”），其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可（《太素》“形不可”作“形别不”）与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外……平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净腑，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。（《素问·汤液醪醴论第十四》） 

 【注释】 

 ①毫毛：指体表（surface of the body）。 

 ②五脏阳以竭：五脏伤竭（the disease are initiated from the injury of five solid viscera directly）。 

 ③津液充郭：《太素》注“肾伤竭”。肾伤竭则津液流溢体表，一身尽肿之状（As the kidney is injured， body fluid is flooding over the surface and the general edema is significant）。 

 ④其魄独居：《太素》“心伤竭”。心神伤竭则精神萎靡（As the heart is injured，the spiritual activity is withering）。 

 ⑤孤精于内，气耗于外：《太素》注：“虽有五脏之精，而外少吐纳之气，耗，少也，肺伤竭也“（Much as the essence and the blood is the body，due to the injury of lungs and dispersion of the essential Qi outside，one can neither exhale the old or inhale the new）。” 

 ⑥形别不与衣相保：《太素》注：“皮肤不仁，不与衣相近，脾伤竭也（As injury of spleen leads to malnutrition of the skin，the case is numbness to have no more suitable clothes to fit the body）。” 

 ⑦四极急而动中：四极：《汉书·礼乐志》“四极爰臻”，师古注“四方极远之处也（far from square）。”借用四极比喻周身（all over the body）。急：急迫，形容肿势显著（general edema is significant）。动中：伤动胸中之气，指呼吸喘促（panting）。《素问·水热穴论篇第六十一》“标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿（the disease involves both root and treetop，the water evil in lung causes panting and the evil in kidney causes edema）”。 

 ⑧气拒于内，形施于外：气：水气（water Qi，which refers to pathogenic dampness）。施：王冰注：“施张（edema externally）”。水湿阻滞于体内而浮肿（water Qi stagnates internally and manifests as edema externally）。 

 ⑨平治于权衡：依据疾病轻重缓急而施治（treatment based on syndrome differentiation）。 

 ⑩去宛陈莝，微动四极：宛陈：淤积陈腐之物，包括瘀血和代谢废物等物（stagnated blood and accumulated waster material）。微动：不宜大动（laxative herbs）。用温和攻逐法去除瘀血和代谢废物以缓解浮肿之势（In treating with the mild laxative herbs，one should remove the stagnated blood and eliminate the accumulated waster material so that relieve general edema）。 

 ⑪温衣：滑抄本“衣”作“之”。助阳气而阴凝益散（invigorating Yang Qi and relieving the turbid Yin）。 

 ⑫缪刺其处：其：水气病。处：《素问·水热穴论》“水俞五十七处”，古代治疗水气病的穴位。王冰注：“经脉满则络脉溢，络脉满则缪刺其处以复其形也。”即浅刺络脉以泄水邪（Use multiple superficial needling collateral to excrete wastes from the body）。 

 ⑬开鬼门：《太素》注“五神通之者也。”即独立守神（to guard the spirit independently）。 

 ⑭洁净腑：《太素》注“心之不浊乱也”即心安不惧（one’s mind could be stable with no anxiety）。 

 ⑮精以时服：张志聪注：“精以时复（the essence Qi recovers in proper time）”。 

 ⑯精自生，形自盛：《素问·评热病论》“精胜者当能食（If the essence can dominate，the case can eat）”食欲改善，形体就会随之恢复。 

 ⑰巨气：马莳注“巨气，大气也，即正气也（healthy Qi）”。 

 【解读】 

 （一）水饮内聚危重证候呈现五脏伤竭和阴阳之气不相顺的病机特征 

 此条经文阐述了五脏伤竭，水饮内聚形成的水肿病危重证候。产生危重证候的病因为五脏伤竭，而不是外袭内袭，经文称“其病有不从毫毛生”。形成这种水肿危重证候的病机为五脏阴阳不相顺接。其临床征象有五个特征：①周身浮肿显著，小便不利。经文称“津液充郭”，所伤在肾；②气急喘促。经文称“气耗于外”，所伤在肺；③精神萎靡，烦躁不安。经文称“其魄独居”，所伤在心；④身重，四肢不举，或肌痹不仁。经文称“形不与衣相保”，所伤在脾。⑤肢体转侧不利，脉浮弦而无力。经文称“四肢急而动中”。其次，《素问·阴阳类论篇第七十九》说：“二阴一阳，病出于肾，阴气客游于心脘下，空窍堤闭塞不通，四肢别离。”高氏《直解》注“空窍，汗孔之窍也。堤，犹路也。少阴少阳相合，阴胜其阳，故病出于少阴之肾。少阳三焦之脉，散络心包，出于胃脘，今少阴之气，客游于心脘下，是阴客于阳，水胜其火，致三焦不能出气以温肌腠。一似空窍之路，闭塞不通。”故所伤在肝胆。经文揭示水肿属于“五脏伤竭”，呈现“气耗于外，形施于外，四极急而动中”危急而重的临床征象。由于阴阳之气不相顺接，其可表现一身尽肿、转侧不利、小便不利、喘息上气、烦躁不安、手足逆冷、身寒、骨节疼痛等临床征象。诚如《素问·疏五过论篇第七十七》说：“气虚无精，病深无气……病深者，以其外耗于卫，内夺于荣……精气竭绝，形体毁沮。” 

 由此可知，水肿病的形成是由于肾的气化失司，肝失疏泄，胆气枢机不利，津液不能正常运行，于是水停三焦，外泛作肿，内停作胀。其临床征象表现脏腑功能的太过与不及，其自然病程呈现“神转不回”的慢性进展过程。而此条经文中水肿病危重证候的病因是由于“其病不从毫毛而生，五脏伤竭”。表明水肿病不是外邪内袭所致五脏伤竭，其次，五脏伤竭也不是由于“五脏相通，移皆有次”而遵循五脏相传的规律。这种水肿病危重证候的形成诚如《素问·玉机真脏论篇第十九》说：“然其猝发者，不必治于传，或其传化有不以次，不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。其病机呈现五脏阴阳不相顺接的危重特点，经文称为“（真气）回则不转”。

（二）疏涤五脏，益肾健胃是逆转五脏阴阳气不相顺接的水肿重症的有效措施 

 水肿病加重，出现五脏伤竭，其“四极急而动中，是气拒于内，形施于外”，已然是水肿病加重的基本病机。其“平治权衡，去苑陈莝，微动四极”表明此重症水肿病是可逆的。祛除这些可逆因素后，则出现“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”的临床结局，表明此重症水肿尽管有“五脏伤竭”，但并没有处于卫气竭伤，营血难以修复的不可逆阶段。由此可知，卫气竭伤，营血瘀滞，水饮内聚是形成重症水肿病之五脏阴阳气不相顺接的三个主要环节，疏涤水道，畅通营卫则可获得五脏阴阳相得“以复其形”的临床效果。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”临床经常见到慢性肾炎综合征自然病程中肾功能损害并不是渐近性出现肾小球滤过率下降，而是短时间出现肾功能明显受损并出现氮质血症，这种情况下证候表现往往有寒热错杂，邪正交并，气结津凝，卫气不行，营血瘀滞，脉络瘀阻，上下闭塞不通的证候群。《灵枢·五癃津液别第三十六》说：“下焦胀，水溢则为水胀”。《素问·宣明五气篇第二十三》说：“下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗尿”。此时出现精神萎靡、纳呆、恶心或呕吐、肌肤瘙痒、小便黄涩或夜尿频，睡眠障碍等诸多胃气不和临床征象，表明胃气不和与下焦决渎不通则促进聚水而从其类病程进展，胃气不和也是水肿病重症的病机之一。由于下焦决渎不利，湿热蕴滞，下病及上，以致胃气上逆，肺失宣降，所谓“五脏不平，六腑之所塞也”。此时清热、利湿、解毒、通腑、泄浊是阻止肾功能减退的有效措施。如果能明确识别并及时处理这些可逆因素，则可阻止肾小球滤过率继续下降，氮质血症可以得到显著改善，甚至可以控制血肌酐和尿素氮恢复到正常范围。因此“去宛陈莝”不可峻攻，应采取“微动四极，以复其形”。当肾功能得到改善时，涵养胃气成为保持肾功能稳定的关键时期，应特别注意恶心欲呕、食欲不振、贫血临床征象改善，当食欲逐步改善时，特别注意贫血的纠正，因为纠正贫血则意味着肾功能逐步稳定改善。处方以涵养胃气为主，兼以祛湿活血法。“去宛陈莝”“温衣缪刺其处”获得“ 精以时服，五阳已布，疏涤五脏”的临床效果。此外，食疗也是慢性肾炎综合征重要的治疗环节。《道德经》说：“五色令人目盲，五音令人耳聋，五味令人口爽。”《灵枢·四时气第十九》说：“饮闭药……方饮无食，方食无饮，勿食他食，百三十五日。”至此才能获得“精以时服，精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”的临床效果。《素问·生气通天论》所说“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。” 

 （三）“开鬼门，洁净腑”的争议 

 王冰注释“启玄府，泻膀胱”。后世据此作为发汗利水的理论依据。 

 《太素》注：“五神通之者也”“心之不浊乱也”。 

 病例资料回顾性分析结果显示，由于慢性肾炎综合征疗程较长，治疗中尿常规检查出现尿蛋白和镜下血尿反复波动，或治疗2个月尿蛋白没有改善或间歇出现尿蛋白和镜下血尿，尤其是肾功能损害出现血肌酐和尿素氮异常增高时，其临床征象往往合并出现郁证病证，且其治疗的依从性也逐步减弱。情绪因素和治疗依从性减弱对于延缓或阻止慢性肾炎进展呈现负效应。其次，追溯促进慢性肾炎综合征加重的因素，除外已知的危险因素，其促进慢性肾炎的病因并不清楚，常见可逆因素与肾功能损害的因果关系仍然不清楚。胡天雄《素问三识》颇具说服力。摘录如下：“以文法而言，发汗利水是祛邪之法，属于去宛陈莝的范围，不当于去宛陈莝之后，另有所谓发汗利尿……据上文“以复其形”和下文“精以时服”两句看，本篇治法，包括祛邪和扶正两个方面，而“去宛陈莝”“缪刺其处”，再加发汗利水，均是祛邪之法，患者五阳已竭，怎能受此一攻再攻？怎能还希望有“精以时服”的可能？《太素》杨注“开鬼门”云：“五神通之者也。”注“洁净府”云：“心之不浊乱也。”前者语义不甚明朗，后者是清楚的，就是说“洁净府”是指心之不浊乱。时贤辽宁史常永据此提出一个最合乎古代情况的新见解，大意是：“开鬼门”的“开”字是“关”字之误，鬼门是智慧之门指耳目，关鬼门即道家收视反听之意。净府即灵府，指心灵而言，洁净府即静心息虑之意。”仲景论述水肿病不仅由水分论到血分，皆有外肿，而且由血分论到气分，是由外肿论到内胀。“气拒于内，形施于外”亦揭示出重症水肿外肿内胀的临床征象。究其外肿内胀的病因，王冰注“其有不从毫毛而生，五脏伤竭”说：“不从毫毛生，言生于内也”。五脏又有五神脏之称，由此可知，开鬼门、洁净府可以改善慢性肾炎综合征治疗的依从性。但收视反听与静心息虑治法与如今的心理康复治疗有所不同。中医临床病因学提出，七情所伤不仅是五脏病起于内的常见原因，而且七情所伤也是五脏伤竭而加重病情的重要因素。七情所伤临床征象是与其他致病因素叠加而形成的证候群，在慢性肾炎综合征中则表现为慢性病程中的郁证、眩晕、头痛、心悸、不寐等证候群。值得重视的是，开鬼门、洁净府提出七情所伤作为慢性肾炎综合征的可逆因素促进或加重慢性肾炎的病情进展。故《素问·移精变气论篇第十三》说“得神则昌，失神则亡”。又《素问·玉机真脏论》说：“其猝发者，不必治于传，或其传化有不以次，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。此病生于内而致五脏竭伤，可谓之为大病，即此条经文所说的“津液充郭，其魄独居，精孤于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外”的水肿重症。由于慢性肾炎综合征存在不同肾病理类型，一方面其临床转归差异较大，不同肾病理类型对干预效果的反应也不相同，另一方面促进慢性肾炎综合征进展或加重的危险因素有可逆与不可逆之别。因此，临床常常遇到促进慢性肾炎综合征病程进展及其水肿症状加重，往往心血管、胃肠道合并症较普遍，其病机既湿热血瘀又有肾气不足，呈现虚实错杂的特点。可以明确的是，慢性肾炎综合征氮质血症的证候既有水液外溢的浮肿征象，又有卫气苑郁于腹中的内胀。发汗利水固然是治疗慢性肾炎综合征行之有效的方法之一，但析因探变仍然是阻止或干预促进慢性肾炎综合征临床进展可逆因素的基本原则。 

 【经验方】 

 附子12g 生大黄6g 茯苓15g 苍术12g 白芍15g 泽泻15g 猪苓12g桂枝6g 太子参20g 桃仁12g 红花9g 干姜6g 吴茱萸6g 川芎9g 泽兰20g 木瓜12g 

 应用目标：慢性肾炎综合征病史，主诉身重倦怠加重，头晕或头胀痛，贫血貌，浮肿，恶心，脘腹胀满，小便黄涩，大便不通，舌淡苔黄白浊腻，脉虚弦无力，伴血肌酐和尿素氮异常增高。 

 （一）方解 

 附子温脾肾以散寒凝行水，吴茱萸温水脏之寒，济泌别汁，白芍能通血痹，利小便，佐以桂枝行下焦之阳，苍术渗脾之湿，以利转输，二苓、泽泻直入水分，桃仁、红花同佐白芍、吴茱萸温通奇经，下行蓄血。大黄推荡积滞，祛瘀泄浊，清血分之热，解血分之毒。 

 （二）临床应用 

 “五脏伤竭”可见于“关格”危重证候，其病机如《素问·阴阳别论》说：“刚与刚，阳气破散，阴气乃绝，淖则刚柔不和，经气乃绝”。慢性肾炎综合征出现肾功能损害的临床征象差异较大，典型的临床征象出现头痛或头晕，乏力显著，并伴有恶心腹胀，二便闭阻，正是经文所说的关格，良由脾肾阳虚，秽浊阻滞，上下壅塞而致，肾损害病情已入险途，病深且重。不典型慢性肾炎综合征肾损害，主诉或以失眠，间歇性腓肠肌拘挛发作，尿常规检查无异常，且双下肢可凹性水肿素来时缓时急；或以难以控制的皮肤瘙痒，长期不愈的蛋白尿，或难以控制的高血压，表现为头重，视物模糊，颈项拘急；或尿常规无异常而贫血貌逐步显著；慢性肾炎综合征病史患者若具有上述临床征象，其肾功能早已出现损害，血生化值检查以血肌酐（Scr≥178μmol/L）和尿素氮异常增高为主要特征。其证候既表现脾肾阳虚，又表现湿热血瘀的错杂征象。温肾健脾尤易竭伤阴津营血，特别是使用术附之类温肾健脾初见效果，肾功能逐步好转，舌质由淡转暗红时，更需要重新审视是否出现肾阴亏损或肝血瘀滞。处理肾阴亏损，肝血瘀滞本着“乙癸同源”的原则，增加决明子、女贞子、枸杞、生牡蛎等。减少附子剂量或舍弃不用。否则继续温肾健脾则肾功能损害会出现急剧加重。当慢性肾炎综合征以下焦决渎不利，湿热蕴滞，下病及上，以致胃气上逆，肺失宣降，出现“五脏不平，六腑之所塞也”征象，此时清热、利湿、解毒、通腑、泄浊是阻止肾功能减退的有效措施，可选择第4条清肾化浊汤组方化裁进行干预治疗，也可取得较好的临床效果，此外，可选择性间歇地配合使用肠道“透析”，需要指出的是，肠道“透析”虽然会短期改善血肌酐和尿素氮异常增高，肾功能损害速度也可得到有效缓解，但不会改变肾功能损害的趋势。当血肌酐和尿素氮得到显著改善时，脉沉迟往往出现肾气不足征象，上为口舌干燥不欲饮，中见食欲不振，脐腹部痞满，下见小便余沥，小腹胀满，舌胖淡白，苔水滑，可参照第7条天真汤加味顾护肾气。当天真汤加味治疗过程中，食欲不振、脐腹部痞满、小便余沥、贫血貌纠正不理想时，此时需审视是否存在脾气不清，胃气不和的情况，间歇性使用第1条行湿补气养血汤化裁可以改善临床征象并可稳定或阻止肾功能的损害。

二、肾少阴胃阳明有余不足促进慢性肾炎综合征湿热血瘀病机的发生发展

 【经文】 

 10.邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀……五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股，阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸，阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀。水溢则为水胀。（《灵枢·五癃津液别第三十六》） 

 【注释】 

 ①邪气内逆：《灵枢·阴阳清浊第四十》云：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气。”（interior invasion of pathogenic factors）。 

 ②水胀：气不化则水不行，则水溢为胀（water distension， which is a disease caused by failure of water and fluid to flow due to internal invasion of pathogenic factors） 

 ③和合而为膏者：水谷入胃，化生精微（mix up and transform into grease）。 

 ④骨空：指骨腔藏精之处（cavity of bones）。 

 ⑤补益脑髓：填精补髓健脑（invigorate the brain and replenish the marrow）。 

 ⑥阴阳不和：志聪注：“少阴与阳明之不和也”（disharmony between Shaoyin and Yangming）。 

 ⑦阴阳气道不通：《太素》注“脏腑阴阳不得和通”（block of the routes of the viscera）。 

 ⑧液溢而下流于阴：阴：阴窍（Yin orifice）。津液从阴窍流失（both the body fluid and the marrow is overflowing and flows out from Yin orifice）。 

 ⑨下过度则虚：精气和津液过度消耗（interior deficiency due to consumption of both Qi and Yin）。 

 ⑩四海闭塞：四海：胃为水谷之海，冲脉为血海，膻中为气海，脑为髓海。指四海闭而不流。（the seas of food，Qi，blood and marrow all are obstructed）。 

 ⑪三焦不泻：泻：疏泄（transport and transform）。指三焦疏泄不利（the triple-Jiao fail to transport and transform）。 

 ⑫水谷并行肠胃之中：水谷不能转化输泻（the water and cereals is accumulated in the stomach and intestines）。 

 ⑬下焦胀：下焦气滞则水溢胀满（distension of Xiajiao，which refers to the lower energizer）。 

 ⑭水溢：水液泛溢的水肿（edema caused by disorder of the lower energizer）。 

 【解读】 

 （一）阴阳不和，膏液流失促进慢性肾炎综合征湿热血瘀证渐进性进展 

 《素问·生气通天论篇第三》“阴平阳秘，精神乃治。”阴不足则精不生，气不足则神不旺，诚如《素问·调经论篇第六十二》“神（spirit）有余，有不足；气有余，有不足；血有余，有不足；形（physique）有余，有不足；志（mind）有余，有不足……五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”“阴阳不和”和“阴阳气道不通”是经文的眼目。其临床征象，经文说“虚则腰背痛而胫酸”。病因是“阴阳不和”，即少阴与阳明之不和也。《素问·四时刺逆从论篇第六十四》说：“少阴有余病皮痹隐疹，不足则病肺痹，滑则病肺风疝，涩则病积溲血……阳明有余病脉痹，身时热，不足病心痹，滑则病心风疝，涩则病积，时善惊。” 

 1.肾少阴有余不足 

 （1）有余则皮痹（skin impediment）、瘾疹（urticaria）和肺风疝（pain surging from the evil of lung meridian to kidney directly）： 

 经文所说的肾少阴有余病证，表明有余当为邪入于肾而有余。邪在肾，经文已经在不同篇章里阐述肾系之有余、不足的病证。只有《素问·四时刺逆从论》谈到皮痹和瘾疹为肾有余病证，其下文谈到“秋者，天气始收，腠理闭塞，皮肤引急”引起皮痹与瘾疹。依据《素问·痹论》皮痹、瘾疹理当与淫气在肺相关。但经文却说与“肾少阴有余”相关？仲景将浮肿与瘾疹并举，指出二者的病机分别为“风气相系”和“风气相搏”，回答了瘾疹与皮痹与肾少阴相关的问题。《金匮·水气病脉证并治第十四》说：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强为水，难以俯仰，风气相系，身体洪肿，汗出乃愈”。显然，此处皮痹和瘾疹与虚邪贼风外入，营卫失调有关，与六淫正邪致病截然不同。此皮痹的发生是由于虚邪贼风与肌肤津气相搏，腠理闭塞，皮肤引急，这与《素问·痹论》中风寒湿著于皮肤致使营卫痹阻而形成的皮痹显著不同。肾少阴有余为贼风虚邪在肾，风气盛或为皮痹、瘾疹，贼风虚邪遏郁津气或为水肿。所谓“三焦膀胱，腠理毫毛其应”。同篇经文下文说：“太阳有余病骨痹身重，不足病肾痹，滑病肾风疝，涩则病积，时善颠疾。”津气遏郁则三焦膀胱气化不利，水饮聚于上焦，肺失宣降，上焦不能如雾，故经文又说“滑则为肺风疝”。由此可知，肾脉滑为阴盛有余，肺气不足则水饮上逆于肺，肺气逆聚于内则病皮痹、瘾疹和肺风疝。风气盛则肾脉浮而洪，其风气相搏为瘾疹，津气强则肾脉滑大而急，其风气相系为水肿。贼风虚邪有余在肾的征象出现肾脉滑为“肺风疝”，则肾脉滑当为肾脉大急，与滑、大脉形相似。《素问·大奇论篇第四十八》“肾脉大急沉，肝脉大急沉，皆为疝。”同篇经文均以脉滑而形成五脏风疝。此处的滑脉当为大急沉。《太素》注：“急沉皆寒，是为寒气内盛。”张景岳注：“脉急者，挟肝邪。”森立之注：“疝者，少腹痛病也。瘕者，大腹痛病也。统言则云疝瘕……疝者，血中有寒邪系于肾部下焦，故其病俱不移动，但其气上冲者或有之，即水血结聚于下之证也。所云'寒’即水寒，'肝邪’即血中之邪热，谓之湿热。”由于经文没有记载肺风疝征象，因此存疑待考。 

 （2）不足则为肺痹（lung impediment），涩则病积（abdominal mass）溲血（blood in urine）： 

 肾少阴不足病证没有涉及肾脏自身的征象而是提到肺痹。《素问·痹论篇第四十三》说肺痹的病机为“病久而不去，内舍于其合也”，其皮痹是指风寒湿邪留著于皮肤而形成的，病起于外，皮痹日久，淫气于肺而形成肺痹；而此条经文的皮痹是虚邪贼风有余于肾少阴。病起于内，波及于皮肤而形成皮痹，由于肾少阴不足形成肺痹，由此可知，同样为肺痹，但感邪的性质、病传途径和病机均不相同！因为经文中肺痹、积和溲血均为病证，因此，烦满、喘而呕当为肺痹的临床征象，只是肺痹的发生存在多种发病机制而已。涩与滑相对，滑为实，涩为虚，肾脉涩病积溲血，表明肾少阴不足，脉络不畅则发生“积溲血”病证。由于积证是经历慢性病程并积渐形成的病证，积是水血互结所成，在肠胃之外，三焦之间。《素问·举痛论篇第三十九》说：“寒气客于小肠膜原（primordial membrane）之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积也。”此条经文中积证理当不是短时期发生的病证。溲血同样也是积渐形成的慢性病证。有理由相信，肾少阴不足形成的肺痹理当是积渐形成的病证。正虚之处，正是容邪之所，邪正相系，相关病证蜂起，日久渐致病程缠绵。少阴肾主三焦水液，邪入三焦，“三焦不泻，四海闭塞，津液不化”，下焦决渎不利，水液内蓄则为积，外溢则为水肿或水胀，气逆于上，则烦闷，喘而呕为肺痹，营卫失调为皮痹瘾疹。膏液流失，下过度则髓减，则为腰背痛胫酸，水液亏亡，阴虚火旺，湿热蕴结，遂至溲血。诚如，《灵枢·根结第五》说：“少阴为枢，枢折则脉有所结而不通，不通者取之少阴，视有余不足，有结者皆取之不足”。

2.胃阳明有余不足 

 （1）有余则脉痹（meridian impediment），身时热（tidal fever），滑则病心风疝（pain surging from lower abdomen to heart）： 

 《灵枢·经脉第十》说：“胃足阳明之脉，气盛则身以前皆热，其有余于胃则消谷善饥，尿色黄”。仲景亦指出阳明之为病，胃家实。胃阳明气盛之热证的热型为身大热而不是身时热，同篇经文下文说“夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实，长夏者，经络皆盛，内溢肌中”。时逢炎夏，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实，延及长夏，经络皆盛，若六淫正邪为病，当属于阳明气盛之身大热而非身时热。经满气溢，经络皆盛出现身时热征象理当为虚邪贼风著于阳明而非六淫正邪致病。揭示出贼风虚邪或为营气痹，或为卫气痹，出现营卫失调，由于阳明经气不利，正邪相系，致使血脉壅滞而形成阳明有余之脉痹。《素问·痹论》中的脉痹指血脉痹证，其病因为风寒湿邪著于血脉，久而不去，内舍于心，病为心痹。与此处经络皆盛有所不同。显然，经文中胃阳明脉有余提出的脉痹、身时热病证不是阳明经本身的病证。脉痹多种病因、病传途径和病机不尽相同。尽管心风疝发生机制迄今多推崇张景岳注：“滑则燥热生风，热则主于心也，故为心风疝”。但值得商榷的是，即使是燥热生风，当病传心包，而不是心脏，更何况燥热生风，当引动厥阴肝风和少阳胆中相火，而非心少阴和心主厥阴之火，更何况此解是以运气说立论解读心风疝而不是以藏象说解读，即便如此，此解仍然没有指出心风疝的病证特征和藏象学发病机制，因此颇多争议。《内经》虽然没有心风疝具体征象，但有心疝的临床征象，其征象为脐以下小腹痛，既然病名曰心风疝，有理由认为，心风疝当具有疝类的征象特点。《释名·释疾病》曰：“心痛曰疝，疝，诜也。气诜诜然上入而痛也”，则其痛为自下而上。若是真心痛，其痛之发生没有自下而上的特点。余云岫《古代疾病名候疏义·释名病疏》说：“考诸书言'疝’，皆统胃肠胸腹之痛而言。胃病可名疝，腹痛亦可名疝，并直肠膀胱障碍亦有名疝者矣”。《素问·脉要精微论篇第十七》说：“诊得心脉而急（《内经评文》注：再推论，心胃二脉，文局变活），此为何病？病名心疝，小腹当有形”。《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：“心疝引脐小腹鸣”。《圣济总录》说：“夫脏病必传于腑，今心不受邪，病传于腑，故小肠受之，为疝而痛，少腹当有形也，世之医者，以疝为寒湿之疾，不知心气之厥，亦能为疝，心疝者，当兼心气以治之。”由此可知，心疝之脐以下小腹痛征象与《释文》所解释的心痛为疝之征象十分吻合。周学海撰《内经评文·素问·阴阳类论》说：“肾气上逆心包，下控小腹膀胱，以致闭塞不通，四肢别离，是心疝也”。至于“脉滑为心风疝”，当指心胃脉搏滑而急，《素问·大奇论篇第四十八》说：“心脉搏滑急，为心疝”。张景岳注《素问·脉微精要论》说：“盖搏坚而长者，邪胜乎正，是谓邪之所凑，其气必虚也”。根据《释名》解读心痛曰疝，气诜诜然上入而痛，可知，张景岳所说“其气必虚”指肾气不足。气诜诜然上入而痛，当为肾气上逆心包，下控小腹膀胱，以致闭塞不通。 

 （2）不足则心痹（heart impediment），涩则为积，时善惊（susceptible to fright）： 

 《太素·阴阳杂说》“二阳之病发心痹，有不得隐曲。”张志聪注：“痹者，闭也”。胃阳明不足，不能化生精微奉心变血，血脉虚则不畅通，导致心气闭阻而为心痹。《太素》注：“隐曲，大小便”。不得隐曲，即不得大小便。俞樾注：“有，即'为’字”。《素问·金匮真言论》说：“肾开窍于二阴，藏精于肾”。《外台》引《删繁》骨蒸方云：“肾实热则色炲隐曲，膀胱不通，大便壅塞”。肾实热为肾气不足，邪热在肾，故曰肾实热证。仲景阐述少阴三急下，阳明三急下皆有不得大小便征象，急下的目的在泄热存津。揭示出胃阳明有余不足均可发生心系和肾系病证。《素问·痹论篇第四十三》说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”揭示风寒湿邪痹于血脉，脉痹久而不去导致心痹。由此可知，心痹证候有寒热缓急之异。阳明不足病心痹，积，时善惊，诸证关乎心肾，积渐而成。脉不通、脉涩皆见于脉痹；时善惊，心烦，嗌干，善噫皆见于心痹；暴上气而喘，厥气上而恐，大小便不利皆见于肾气不足，气机上逆，此三者皆为虚风贼邪著于胃阳明之经，久而不去，发生心系、肾系的相关病证。《金匮》“邪气中经，则病身痒而瘾疹，心气不足，邪气入中，则胸闷而短气”。血脉者内营外卫，邪气中经，营血内虚，不能渗灌于皮毛，血燥而风扰之，则身痒而瘾疹。若心气不足，邪气乘虚入中，滞留于胸膈之间，上焦卫气不行，则胸闷短气。此与阳明有余为脉痹、不足为心痹病传特征相同。由此可见，胃阳明不足可引起心肾少阴之病，阳明不足的病证为心痹，脉涩，积，时善惊。虚邪贼风先发于肾，其病传可及于胃、膀胱和心。《 灵枢·病传第四十二》“病先发于肾，三日而之膂、膀胱，三日而上于心，三日而之小肠。”若肾气不足，则“卫气留于腹中，蓄积不行，苑郁不得常所，使人支胁胸中痛，喘呼逆息”，饮留心下，或为积，或水饮迫于心，则必发惊证。 

 综上所述，正是由于阳明少阴有余不足，疾病呈现多样性表现：皮痹，瘾疹，肺痹，疝瘕，溲血，积，脉痹，身时热，心痹，时善惊。其共同特征是精、血，津液即“膏”的流失。“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”。揭示肾少阴、胃阳明不和，既有邪热湿浊壅滞而形成湿热血瘀邪实的病机，又有肾气不足，膏液流失，胃气不足，不能化生精微变血正虚的病机，由此所形成的水胀病呈现虚实错杂的慢性渐近性的临床特点。 

 （二）阴阳气道不通促进膏液流失是慢性肾炎综合征产生蛋白尿和浮肿分离现象原因 

 无 论是“阴阳不和”还是“阴阳气道不通”，三焦气化不利，气机升降失调，津液出入紊乱是其基本病机。其病理产物为水饮、湿热和血瘀，表现出诸多临床征象，证候性质亦显示虚实错杂的特点。慢性肾炎综合征持续尿蛋白和镜下血尿，伴有脉痹、心痹（心肾血管损伤、高血压、心肌缺血）、疝瘕、积（局限性肾小球硬化、贫血）、皮痹、瘾疹（由皮肤疾病而发生慢性肾损害）。进一步而言，“膏、液”的过度流失与阴阳气道不通相关。所谓“阴阳气道不通”，《太素》注：“脏腑阴阳不得和通”。其中脏腑指肾、三焦、膀胱、胃肠。因为经文明示“四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱。”“ 脏腑阴阳不得和通”的临床征象是水肿。显然，“膏、液”流失与水肿出现了分离现象。膏液流失的持续性存在亦反映出水饮、湿热和血瘀证候呈现渐近性进展。因此经文指出：“使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸”。经文反映出临 床症状消失并不意味着阴阳和合即疾病的痊愈！基于比类思维而言，晚近肾病临床实践已经证实：慢性肾炎综合征无症状尿蛋白和镜下血尿、有尿蛋白和镜下血尿伴间歇性浮肿症状、或一身尽肿持续尿蛋白和镜下血尿等错综临床征象，出现水肿和尿蛋白及镜下血尿分离的现象。持续的尿蛋白产生肾毒性，并参与慢性肾炎综合征慢性进展。改善尿蛋白和血尿，也是减少“膏、液”流失的重要内容。

【经验方】升清降浊汤 

 杏 仁12g 白豆蔻9g 生薏苡仁30g 蚕沙15g 凌霄花15g 车前子20g瞿麦15g 连翘15g 郁金12g 赤芍15g 怀牛膝15g 生地15g 泽兰15g木瓜15g 苍术12g 黄柏12g 

 应用目标：原因不明的慢性肾炎综合征缺乏相应的肾损害体征和症状，仅有持续尿蛋白或伴或不伴镜下血尿。 

 （一）方解 

 三仁宣上、达中、畅下，佐以郁金、连翘疏 利气机，宣泄经络之郁热，蚕沙、木瓜化湿泄浊，车前子、瞿麦通利水道，使三焦得泻，则气行而津液得行；血不利亦为水，以赤芍、凌霄花、泽兰活血利水，决渎利则水道出焉。以 苍术健运中州，使清气得升，以生地养阴清热，使血痹得通，二者燥湿相济，相须为用，膏液得以注于骨空，使髓液得藏，则腰背痛胫酸悠久得解。津液不化，“留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀”，故佐黄柏、苍术、牛膝以清解下焦湿热，则膀胱津液之腑，气化则能出焉。全方如此配伍达到邪正不相干，乱气不生的治疗目的。 

 （二）临床应用 

 1.临床难点 

 临床经常遇到：慢性肾炎综合征缺乏相应的肾损害的特异体征和临床症状，以隐匿性肾小球肾炎临床征象差异较大，仅仅以尿化学和尿细胞学异常作为肾损害的主要指标，部分甚至以肾系之外的临床表现就诊，实验室检查发现肾功能损害显著（血肌酐和尿素氮异常增高明显），而尿化学和尿细胞学指标却没有发现异常。其次，不同肾病理类型，其病情轻重显著不同且病程迁延，即使在治疗过程中，尤其是无症状慢性肾炎综合征，虽然治疗30天左右，但尿蛋白或镜下血尿依然没有任何改善，或者尿蛋白和镜下血尿常常表现为好转和加重交替反复出现。慢性肾炎综合征可见到诸多舌象变化，舌淡红或红，舌苔或薄白、或舌根浊腻，或花剥不均匀，但这些异常舌象并不与尿蛋白和镜下血尿转归平行。如果见到舌苔花剥而增加养阴生津的治疗，尿蛋白或镜下血尿反而加重，若舌根浊腻而增强分利湿热，蛋白尿和镜下血尿不但不会改善，甚至孤立性血尿又出现蛋白尿，或孤立性镜下血尿出现蛋白尿。虽然肾气不足是慢性肾炎的始动因素，但慢性肾炎综合征类证相关和同病异证现象十分显著，因此，适宜于补肾益气的临床情况极少，尤其是出现肾功能损害时，既有湿热血瘀，又有肾气不足，呈现虚实寒热错杂的矛盾证候，补肾益气并不能获得缩短慢性肾炎综合征病程和稳定肾功能肯定疗效，相反，却促进血肌酐和尿素氮异常增高显著而肾损害加重。尽管湿热血瘀是慢性肾炎常见的病机，但清热化湿活血法持续治疗亦常常遇到疗效不尽如人意的案例。 

 2.临床对策 

 我们的临床实践证实：三焦气化障碍，津液转输出入不利无不与肾气功能相关，胃阳明与肾少阴不和则使得慢性肾炎综合征迁延进展，胃阳明与肾少阴不通则膏液流失持续存在，“三焦不泻，津液不化”所形成的湿热血瘀病理促进肾气虚损及胃气损伤，并表现为渐进性肾损害。肾少阴有余不足，胃阳明有余不足形成诸多临床征象，类证相关与同病异证是慢性肾炎综合征病程进展的证候特征。胃 气不足和肾气虚损是慢性肾炎综合征证候逆顺转归的关键因素。使用清热化湿活血法需要注意两个方面的问题：一方面兼顾肾气不足始动病机，另一方面，不忘顾护胃气。由于慢性肾炎综合征病程长，尿化学和细胞学指标经常出现反复，部分慢性肾炎综合征往往并发郁证，主诉往往以腰困或腰痛，望诊常见精神不振或情绪消极。因为慢性肾炎是不会有腰痛临床表现的，除非合并其他疾病。明代沈应旸《明医选要·病机赋》说：“郁则生火生痰而成病，病则耗气耗血以致虚。久病兼补虚，而兼开郁；陈症或荡涤，而或消溶。积在肠胃可下而愈，块居经络宜消而痊”。在清热化湿活血法长疗程治疗中，经常合并使用顺气解郁法，从而获得减少蛋白尿和经下血尿的疗效。其次，慢性肾炎综合征经常表现矛盾症状，体表肢体浮肿与体常自汗，脾胃泄泻与便秘，四肢痿废和筋惕肉[插图]，鼻塞与流涕等。虽然征象完全相反，病变机理是相同的，仅有水湿阻滞，出入失常，升降紊乱之异。故治此者，当以气化为主。在水气病的实践中，“大气一转，其气乃散”适宜于慢性肾炎综合征或阴阳不和、或阴阳不通所形成的类证相关和同病异证临床征象。以调适三焦气化，恢复津液转输出入有序不紊，是提高慢性肾炎综合征临床疗效的有效途径。

第五节　病例示范

病例示范1

 刘某，男，37岁，干部，太原市人。门诊病例。2015年8月20日初诊。 

 1.临床资料 

 主诉双下肢水肿，易疲劳18余年。18年前因咽痛，发热，面目及双下肢中度水肿，大量尿蛋白，高血压，拟诊“急性肾病综合征”。随即住院治疗，经肾穿刺，肾脏病理诊断：系膜毛细血管内增生性肾小球肾炎。给予骁悉+泼尼松龙联合治疗后，水肿显著好转，口服降压药，动脉血压130/85mmHg，肾功能稳定出院。随后因尿蛋白阳性转中医治疗，尿蛋白（+～++），尿素氮（BUN）6.3m mol/L，血肌酐（Scr）≤128μ mol/L，血尿酸（UA）630μmol/L，因血红蛋白（Hb）波动在72～80g/L，肾功能轻度异常，担心“肾衰”。经人介绍来门诊治疗。 

 刻下：诉双下肢轻度水肿，食欲尚可，间歇性身重乏力，活动后易疲劳，腰膝酸困，休息后自然缓解。时时鸭溏与便秘交替，反复出现类似“感冒”的症状，除咽干不利，间歇咳嗽及小便黄，泡沫较多，无任何自觉不适症状。望诊可见轻度贫血貌，面目虚浮，舌淡红，有紫气，齿痕舌，舌苔黄白腻，根部苔垢。切诊可见双侧肾区无叩击痛，双下肢可凹性轻度水肿，脉浮弦无力，尺脉左沉右浮。除坚持服用降压药之外，已停服其他西药。 

 既往史：2009年因“重症肺炎”行激素冲击治疗发生双侧股骨头坏死，经骨外科手术治疗后康复。 

 2.诊断思路 

 1）虽面目虚浮、贫血面容可以见于诸多病证。但系 膜毛细血管内增生性肾小球肾炎、双侧下肢可凹性轻度水肿、微量蛋白尿，由此可以确定病名诊断为水肿。 

 2）第6条经文说：“诸有水气者，微肿先见于目下……水在腹者，必使目下肿也。”故知面目虚浮的原因乃为“水在腹”。 

 3）虽足胫肿，但刻下未见“颈脉动，阴股间寒，腹乃大，以手按其腹，随手而起，如裹水之状”，水肿病机可以排除阳虚水溢。既往拟诊“急性肾病综合征”，经治疗后虽然肿势得到有效遏制，但足胫肿、面目虚浮持续存在，故知水肿形成的原因依然存在，仍归因于“胕肿者，水聚而从其类”。由第4条经文“肾者胃之关，关闭不利”可知病变脏腑在肾与胃。 

 4）持续尿蛋白，腰膝酸困，乏力，贫血的原因归于第10条“和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚 故腰背痛而胫酸。”况且又有“肾司二便”异常，则有鸭溏与便秘交替发作，故由此而识得肾气不足端倪。 

 虽《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”，但由“水在腹”，虽有“诸湿肿满”，但食欲尚可。故知身重，乏力，食欲尚可，尿黄浊且泡沫多并非脾胃气虚所为。 

 无论是“阴阳不和”，还是“阴阳气道不通”，三焦气化不利、气机升降失调、津液出入紊乱是其基本病机， 其病理产物为水饮、湿热和血瘀，证候性质亦显示虚实错杂的特点。 

 5）由“三焦不泻，津液不化”可知“脏腑阴阳不得和通”的临床征象为水肿。膏液流失的持续性存在亦反映出水饮、湿热和血瘀证候呈现渐近性进展。由此而知“，膏、液”流失与水肿出现了分离现象，浮肿消失并不意味着疾病的痊愈。故其征象表现为当浮肿明显改善后，仍有微量尿蛋白，随着病程的迁延出现贫血。 

 3.治疗经过 

 第一阶段（2 015年8月20日～9月30日） 

 “三焦不泻，津液不化”是“脏腑不得和通”的主要病机，其本在肾，其关在胃，其标在肺。《灵枢·病传第四十二》：“病先发于肾，三日而之膂、膀胱，三日而上之心，三日而之小肠。”以疏利气机，通利水道，兼 以健运中州，清气得升；养阴清热，血痹得通，投以升清降浊汤化裁： 

 杏仁12g 白豆蔻9g 生薏苡仁30g 蚕沙15g 白花蛇舌草15g 车前子20g 瞿麦15g 连翘15g 郁金12g 赤芍15g 怀牛膝15g 生地15g泽兰15g 木瓜15g 苍术12g 黄柏12g。原降压药治疗方案不变。禁忌海产品、动物内脏和脂肪。 

 治疗效果：服药两周后，精神转佳，疲乏感明显减轻。继续服药2周，大便成形，排便顺畅，晨尿泡沫减少。 

 9月20日复诊，疏利气机，胃气因和，湿热渐以得解，膀胱气化复苏，津液能化而出焉，初见肾气渐复已显佳境，病机转归渐入坦途。维持原方不变。 

 第二阶段（2015年10月6日～12月31日） 

 10月6日复诊，腰膝酸困、身重乏力，活动后易疲劳消失。血红蛋白由72g/L升至85g/L，尿蛋白转阴，尿沉渣未见异常颗粒或细胞管型。病机转归得益于疏利气机，膀胱津液得以气化而能出。但肾气不足，须悠久方可奏效，湿热久稽，非朝夕之法可以尽除，仍遗有面目虚浮、足胫浮肿征象。故知“水在腹”之恙根尚存，经文谓“胕肿者，聚水而生病”，又说：“其本在肾，其标在肺”。治法仍以宣泄经络瘀热，枢转气机，再增荡胞汤之法，投以清肾渗湿方： 

 萹蓄15g 瞿麦15g 茯苓20g 杏仁12g

白豆蔻9g 生薏苡仁20g苍术12g 石菖蒲6g 陈皮6g 黄芩12g 连翘15g 浙贝母12g 薄荷9g生地黄15g 赤芍15g 牡丹皮12g 桃仁9g 怀牛膝15g。 

 因肾气尚未复原。并嘱其起居有度，预防湿热灰烬复燃。 

 10月20日复诊，服药2周，面目虚浮消失，此外，服药以来，以往总有“感冒”的现象也未再发生。BUN：5.7mmol/L，Scr：118μ mol/L，Hb：92g/L，UA：580μ mol/L。效不更方，依据原方调剂14剂，继续服用。 

 11月22日复诊：荡胞之法使得临床症状明显改善，自觉已无不适。尿常规及沉渣未见异常， 但BUN：7.2mmol/L，Scr：110μmol/L，UA：570μmol/L，Hb：93g/L。良由湿热久稽，肾脉瘀阻，肾气渐复，尤须顾虑肾阴不足，所谓阳得阴助则生化不绝，经文垂训：“气生精，精化气”。以升清降浊，再增益肾活血之法，以升清降浊方化裁： 

 旱莲草20g 女贞子20g 枳壳12g 车前子20g 萹蓄15g 瞿麦15g连翘15g 丹参12g 赤芍15g 怀牛膝15g 生地15g 泽兰15g 木瓜15g苍术12g 生薏苡仁30g。 

 12月6日复诊：B UN：6.1mmol/L，Scr：100μmol/L，U A：470μmol/L，Hb：100g/L。升清降浊，益肾活血之法初见成效。虽湿热内蕴得以逆转，故自觉无不适，但气化之势尚待培育，故有晨尿仍间歇性有泡沫，小便滴沥，舌胖齿痕色淡红，舌苔水滑。升清降浊，益肾活血，再增益气健脾，以培土生金，冀望金行清化，肾气得以枢转。前方更改如下： 

 旱莲草20g 女贞子20g 车前子20g 连翘15g 瞿麦15g 丹参15g怀牛膝15g 生黄芪20g 生白术12g 汉防己12g 泽兰15g 木瓜15g。14剂，服法同前。 

 12月18日复诊：服药期间未再发现晨尿泡沫，小便滴沥较前好转，但足胫浮肿同前。齿痕舌，舌边尖红，舌苔薄黄白，根部垢腻。BUN、Scr、Hb同前，但UA：565μmol/L。湿热内蕴仍未化解，益气养阴不利于湿热分化。下焦湿热血瘀未除，仍以清热化湿活血。投以清肾化浊之法： 

 萆薢20g 瞿麦15g 土茯苓30g 炒杜仲20g 怀牛膝15g 生地黄15g赤芍15g 牡丹皮12g 桃仁12g 黄柏12g 肉桂3g 苍术12g 炙甘草6g。14剂。 

 第三阶段（2016年1月6日～2月28日） 

 服药1周，病情稳定。第2周，面目虚浮，胁肋[插图]胀，有妨饮食，腹中肠鸣，肢节烦疼，大便不畅，排便后仍有便意，脉浮紧，齿痕舌，舌苔腻浊。虑及风寒外袭，湿热内蕴，更易导致三焦不和。故改辙更张，宣畅三焦以解燃眉。 

 羌活12g 紫苏叶15g 生白术12g 炙甘草9g 木瓜15g 川芎9g 陈皮12g 大腹皮15g 沉香3g 槟榔12g 木香6g。7剂，水煎服。 

 2016年1月12日复诊：服药后，诸证渐渐减轻，脉浮缓。治疗结果证实了之前的推断，因湿热血瘀，宿恙日久，即使风寒外袭，并没有呈现风寒表证而是旧疾加重。由于新疾尚未得解，故原方再进7剂。 

 2016年1月20日复诊：新疾已解，苛恙犹存。B UN：6.7mmol/L，Scr：110μmol/L，UA：520μmol/L，Hb：96g/L。依12月18日方，14剂，继续服药。 

 第四阶段（2016年3月2日～5月16日） 

 2016年3月17日复诊：足 胫轻度浮肿，脉弦略滑，尺脉左沉右浮，舌淡红，苔薄白而腻。余无不适。湿热血瘀病机已入坦途，但由于髓液流失日久，尚未入“膏者内渗入于骨空，补益脑髓”之境，故知肾气尚未复原。治疗中时现面目虚浮反复，足胫轻度浮肿持续存在，故知“水在腹”尚存，治法仍以枢转气机，使三焦、膀胱津液气化不利得解。升清降浊方化裁： 

 蚕沙15g 白花蛇舌草20g 车前子20g 瞿麦15g 连翘15g 丹参12g怀牛膝15g 生地15g 泽兰15g 木瓜15g 生薏苡仁30g 苍术15g。14剂。 

 2016年4月8日复诊：服药期间，精神爽慧，食欲尚好，但常有晨起即大便急迫，大便虽不成形但排便畅，夜尿较前增多，2～3次/夜。湿热已解，二便征象所示病机转归恰是肾气不足，故取仿天真丹法化裁： 

 菟丝子15g 续断15g 炒杜仲15g 萆薢20g 怀牛膝20g 黄柏12g琥珀粉6g 沉香3g 当归12g 生地15g 茯苓12g 肉桂6g。冀望“ 精以时服，五阳已布，疏涤五脏”。 

 治疗效果：BUN：6.0mmol/L，Scr：98μ mol/L，UA：450μ mol/L，Hb：116g/L。诸证消失。肾功能稳定而停药。

4.临证心得 

 1）仅凭不典型的临床征象难以寻得诊断线索，确诊水肿病的主要诊断线索是肾脏病理。水肿病临床表现有两个特点：一者水肿病的证候轻；一者病情较重，有中度贫血、高尿酸血症、高血压。 

 2）反复“感冒”、贫血、腰膝酸困、易疲劳、便溏的临床征象，似乎指向脾肾阳虚病机，于此“虚象”中，识得湿热血瘀尤为确立证候诊断的重要步骤。 

 ①由面目虚浮可知“水始起也……目下肿，水在腹”。但无“腹乃大”可知非肾阳虚损，水液泛溢“水病成矣”的重症阶段。 

 ②由便溏与便秘交替识得肾气不足，足胫肿，面目虚浮，“水在腹”的病机在于肾气不足。由“肾合三焦膀胱”识得三焦膀胱津液气化不利是形成“水在腹”的主要病机。 

 ③由“三焦不泻，津液不化”可知“脏腑阴阳气道不通”是水肿病的病机特点，津液转输出入失常，气机升降失调则成为肾气不足病机转归主要矛盾，其病理产物为水饮湿热。故可见高血压、高血尿酸血症。 

 ④“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，由于三焦气化不利，致使卫气失常，苑蕴不得常所，故出现自觉反复类似“感冒”征象。 

 ⑤由于膏液流失，肾气不足，一方面，其固精而泻粗功能失常，出现血肌酐轻度异常、持续尿蛋白，腰膝酸困，另一方面，肾气不足，少阴枢机不利，“枢折则脉有所结而（下焦）不通”，可知肾气不足并发血瘀病机。 

 ⑥以肾气不足为本，以湿热、血瘀为标，证候性质亦显示湿热血瘀虚实错杂的特点。 

 3）枢转气机，升清降浊法贯穿纠正贫血的始终。清热、化湿、活血法，兼以健运中州，清气得升；养阴清热，血痹得通，诸法或分或合，使纠正贫血得以初见成效，同时，腰膝酸困消失，尿蛋白转阴。继之以升清降浊、益肾活血法，贫血和血尿酸疗效显著，证实了胃气不和，肾气不足是慢性肾炎综合征湿热血瘀证逆顺转归的关键因素。 

 4）其本在肾，其关在胃，其标在肺是慢性肾炎湿热血瘀证标本传变基本规律，由此而知，通调津气，升清降浊之法须贯彻疗程始终。“精以时服，五阳已布，疏涤五脏”是实现水肿病完全缓解的根本途径。 

病例示范2

 孔某，男，65岁，干部，山西省孝义市人。门诊病例，2017年6月18日初诊。 

 1.临床资料 

 主诉造瘘处分泌物增多，血尿素氮、血肌酐异常增高2月。排尿困难，双侧眼睑和下肢轻度水肿，由于2014年12月份确诊左肾血管瘤，左 肾已切除1/4。确诊重度良性前列腺增生，术前发现肾功能异常，术前双肾超声左肾已切除1/4，右肾位置、形态未见异常，但体积增大，排除肾盂畸形、肾积水和占位梗阻病变。前列腺手术择期实施，先选择行膀胱造瘘术解除尿潴留。手术后没有发热，周身水肿，腰腹胀痛，血压增高，恶心呕吐，皮肤瘙痒等。住院治疗期间发现BUN：11.3mmol/L，Scr：17 0μ mol/L。尿常规：尿蛋白（++），潜血（+），尿沉渣红细胞15/HP，未见脓细胞、白细胞增多和尿液结晶。血红蛋白（Hb）120g/L，动脉血压130/70mmHg。否认心血管、其他慢性肾脏病史。术后因肾功能异常，保守治疗2个月，肾功能异常未见改善而出院，经人介绍来门诊治疗。 

 刻下：诉尿黄浊，臊味重，造瘘处腹部拘急不适，间歇有隐痛胀满感，夜寐不宁，惊惕不安，唯恐发生“肾衰”。问诊获悉饮食如故，除造瘘处分泌物增多，黏滞不爽之外，自觉无明显不适。脉弦滑有力，舌质红，舌苔黄白而浊腻。 

 2.诊断思路 

 1）由于前列腺重度增生，津液气化出入障碍，津液潴留于膀胱，由此而形成癃闭。尽管《 灵枢·胀论》说：“膀胱胀者，小腹满而气癃”。膀胱胀的原因却在三焦，是因三焦气闭而致膀胱胀，因而产生“腹气满”或“小腹满而气癃”，故而有“不得小便，窘急”，因膀胱津液潴留，故有“小腹尤坚，溢则水留，即为胀”的征象，故行造瘘导尿可使癃闭得以缓解。虽尿液导出但仍存三焦津液气化失常病机，故有少腹痛胀。病变性质符合经文所说的“三焦者，实则癃闭”。 

 2）虽经造瘘导尿令尿潴留得以解除，但因肾功能异常，终日夜寐不宁，惊惕不安，唯恐发生“肾衰”，致使尿量或多或少。《 素问·大奇论》说：“肝壅……卧则惊，不得小便”，张景岳注：“气欲壅，故多惊”。高世栻注：“肝失疏泄，肝病则闭癃”。由三焦气化失常引起的津液转输出入障碍，即可识得肝失疏泄端倪。但气滞程度的深浅表现为小便利与不利，出现“实”与“肿”分离的现象。 

 3）三焦不泻，津液不化，致使气滞津阻，其次，肝失疏泄所产生卫气失调，营血瘀滞，第三，造瘘感染，肾气壅滞，故而气滞、津阻、血瘀形成湿热血瘀病理，临床征象表现尿黄浊，骚味重。由于肾气壅滞而不得藏精而泻粗，故可见BUN、Scr异常增高。 

 3.治疗经过 

 第一阶段（2017年6月18日～ 7月30日） 

 膀胱造瘘术时发现BUN、Scr异常增高，双肾超声左肾切除1/4，右肾未见肾盂畸形、肾积水和占位梗阻。造瘘处分泌物多，尿黄浊，骚味重，导尿尿量或多或少是主要征象。缘于肝失疏泄，三焦气化失常，津液不化，证候以气滞、津阻、血瘀形成的湿热血瘀病机为特征。治法通调津气，凉血清营。投以第3条清肾渗湿汤化裁： 

 萹蓄15g 瞿麦15g 茯苓20g 生薏苡仁20g 苍术12g 石菖蒲6g 陈皮6g 黄芩12g 连翘15g 浙贝母12g 薄荷9g 生地黄15 赤芍15g 牡丹皮12g 桃仁9g 怀牛膝15g。停服其他相关药物。 

 治疗效果：服药2天首先出现造瘘处分泌物明显减少，服药10天造瘘处分泌物消失，尿量增多，色淡黄质清且骚味重消失，小腹胀痛未再发作。尿蛋白（+），潜血消失。B UN：8.7mmol/L，Scr：136μmol/L。由于造瘘处黏腻性分泌物在短时间内取得疗效且肾功能稳定，患者唯恐“肾衰”之忧虑顿失，服药依从性明显转佳。 

 7月2日复诊：施以通调津气之法，令肝失疏泄渐复条达，短时间内取得造瘘处局部分泌物，“肾衰”忧虑解除，尿量增多、色淡黄、质清、骚味顿失，小腹拘急不适消失，尿蛋白转阴，B UN：6.8mmol/L，Scr：123μmol/L的治疗效果，是始料未及的！ 

 7月16日复诊：饮食如故，无咽痛，小腹胀痛不适。但导出尿液较前浑浊色黄，但造瘘处干燥。双下肢轻度可凹性水肿，大便不畅。尿蛋白（+），尿白细胞20/HP，BUN：10mmol/L，Scr：138μmol/L。良由造瘘管留存，活动性感染不可避免。下焦气窒不泻，决渎不利，《灵枢·胀论》说：“膀胱胀者，小腹满而气癃”。湿热蕴滞，下焦热结、血瘀。“五脏不平，六府之所闭塞也”。再进疏利下焦气机，清理下焦湿热，兼以凉血散血之法。投以第4条清肾化浊汤化裁： 

 黄芩15g 黄柏12g 车前子20g 萆薢20g 土茯苓30g 炒杜仲15g怀牛膝15g 丹参24g 郁金15g 生地黄15g 赤芍15g 牡丹皮12g 桃仁12g肉桂3g 防风6g 石菖蒲6g 木香6g。 

 7月30日复诊：迭进枢转气机，清热、化湿、活血以分别清浊，令清者入膀胱而为溺，浊者入大肠而为滓秽，通利溲便，以时下而传，恰如《难经·三十一难》说：“下焦者，主出而不内，以传导也”。服药后果见尿液转清，大便畅快，双下肢水肿消失。尿蛋白转阴，尿白细胞2/HP，B UN：5.7mmol/L，Scr：130μmol/L。决渎不利得以逆转，再奏三焦气化、膀胱津液得以转输出入之效。 

 第二阶段（2017年8月1日～12月30日） 

 刻下虽自觉无不适，但癃闭苛恙出于三焦气闭，膀胱不利，湿热内蕴由来已久，沟渠硉矹，决渎不利，衍更而为湿热血瘀，故《 灵枢·五变》说：“邪气留止，积聚乃伤”。瘘管久留，感染逡巡，即使没有尿路感染所致全身症状，其尿液浑浊与否则是最早的指标。三焦气化失常，肝失疏泄而致营血瘀滞，致使肾脉所结而下焦不通。故治法不离清热、利湿、解毒、通腑和泻浊。 

 黄芩15g 车前子20g 萆薢20g 茯苓20g 怀牛膝15g 石韦20g 瞿麦15g 乌药12g 生地黄15g 赤芍15g 苍术12g 石菖蒲6g 泽兰15g木瓜12g。20剂。 

 8月21日复诊：服药2周时，病情平稳，未见不适。但近1周来，发现大便溏薄，时有肠鸣，但食欲尚好，腹无不适。舌质淡红，舌苔白浊，脉弦有力。良由下焦难以泌别清浊，水湿潴留，气行或滑或涩，水液或湍或洑，故而肠鸣濯濯，“湿胜则濡泄”。清热利湿令湿热渐解，故见尿液清，色淡黄，尿蛋白阴性，尿沉渣未见异常。然而年过六旬，左肾切除1/4，尤须兼顾肾气不足，肾藏精而泻粗尚待恢复，故见BUN：10mmol/L，Scr：135μmol/L，超声又见右肾体积增大。上方减去黄芩、赤芍，加蚕沙15g、薏苡仁20g再奏化湿泻浊之效。14剂。 

 9月6日复诊：肠鸣消失，大便成形，排便畅，尿液清、色淡黄，尿量时多时少。尿蛋白和尿白细胞未再出现阳性，病情一直稳定。B UN：6.8mmol/L，Scr：120μmol/L。超声显示：右肾体积同前，形态、结构未见异常，左肾切除1/4后残肾形态结构均未见异常。原方再进14剂。 

 9月26日复诊：尿量同前，尿液时而浑浊，小腹间歇性拘急。良由肾气不足，津液气化不利，原方去掉蚕沙、苍术、生地，加肉桂以调肝养营。红花活血通络，琥珀安神，通淋利小肠，与肉桂、茯苓配伍，亦有化 气通窍和通阳泄浊之功。14剂。 

 10月12日复诊：尿量增加，尿液清、色淡黄。B UN：5.7mmol/L，Scr：120μ mol/L。超声显示：右肾形态、体积、结构恢复正常，左肾同前。原方长期服用2月余，目前仍在接受治疗，待肾功能完全康复，择期行前列腺手术。分别于11月15日、12月6日、12月15日、12月30日　随　访，BUN：5.8～6.2mmol/L，Scr：120～125μmol/L。 

 4.临床心得 

 1）此案例虽然没有慢性肾脏病史，超声显示右肾体积增大，左肾切除1/4，尿素氮和血肌酐呈渐进性增高，其临床表现、实验室结果和临床经过都与急性肾衰竭显著不同。 

 2）由于膀胱造瘘术解除尿潴留后，又没有明确的感染因素、高血压等合并症，良性前列腺重度增生行膀胱造瘘术后首次发现肾功能减退，不排除存在代偿性肾小球损害的慢性肾炎综合征。临床证候始终表现湿热血瘀特征，而湿热血瘀转归又是慢性肾炎最常见的病机。虽然刻下肾功能减退得到有效控制，但并不等于说肾小球清除率也得到恢复。 

 3）膀胱造瘘术后，瘘管久留，活动性感染易导致急进性加重肾脏损害，或肾小球清除率渐进性减退。正如《灵枢·五变》说：“邪气留止，积聚乃伤”。 

 4）第3条经文“肝 满肾满肺满皆实，即为肿”。虽然“肝满肾满肺满皆实”与三焦津液气化失常，津液不化相关，并非因“实”即“肿”，换言之，临床征象可出现“实”“肿”分离。外邪内侵，尤其是直入下焦之邪，更易导致三焦膀胱气胀或气闭，津液转输出入障碍，水液潴留，从而形成肾气壅滞。解毒、化浊，疏利下焦气机，津血并调是治疗肾气壅滞的有效方法。 

 5）前列腺重度增生所致癃闭，经膀胱造瘘后，虽然癃闭得以解除，但三焦决渎并未因此而得以复原，以萹蓄、瞿麦、黄芩、连翘、茯苓、石菖蒲、丹皮、赤芍、桃仁、生地清热利湿治疗溲溺涩痛发现一个有趣的现象，肝失疏泄缓急与小便利与不利相关，故《素问·大奇论》说：“肝壅……卧则惊，不得小便”。 

 6）枢转气机，清热、化湿、活血之法治疗癃闭取得疗效后，尤须虑及年过六旬，肾气不足，津液气化不利，故化气通窍和通阳泄浊是促进肾小球清除率改善的有效治疗方法。

2014.07.18.xz.